بيمه هاي تكميلي درماني و مشكلات بيماران (بخش نخست)
وعده هاي درماني در راهروهاي سرگرداني

حسن آقايي
بيمه هاي درماني براي همه بيمه شدگان به نوعي سفيران هميشه آماده براي برقراري، تأمين و تنظيم طبيعي و متعادل جسم و جان و تكيه گاهي ايمن براي هر لحظه نيازمندي انسان به درمان هستند. شايد اين تعريف و توصيف چيزي مثل يك تئوري قلمداد شود ولي بيمه در همه جهان همين گونه و بر همين باور است چرا كه يك سرمايه گذاري بن مايه اي براي پايداري ارزشمندترين موهبت خداوندي در حيات انسان ها مي باشد، از جمله اجزاي اين پشتوانه آرامش بخش، يكي بيمه مكمل است كه به نقلي مازاد ديگر بيمه هاي عمومي مي باشد. تقريبا اكثريت مردم خدمات اين بيمه را ديده يا شنيده اند و ماهيت وجودي آن را مفيد و لازم مي دانند. ليكن گاه در جايي توسط افرادي روند سيال آن موج زده شده كه ممكن است در مرحله اي سبب كندي جريان حتي در آوندهاي زندگاني شخص بيمار شود...
... گاه بعضي متخصصان درمانگر اين حرفه شريف انساني و ديگراني بر سر درمان سازي بيمار بيمه شده نيز رفتاري مثل مبادلات كالاي تجاري اقتصادي نشان داده و با نرخ گذاري و يا فراتر از مرز مقررات قانوني، مطالباتي از بيمار مي كنند.
مردم از بود و نبودهاي درماني مي گويند
گفت وگو با برخي مردم درباره كم و كيف بيمه تكميلي بعض شان كلمه «خوب و مفيد» را مي گويند اما كساني ديگر از اين كه بيمه هاي درماني موردهايي را قبول نداشته، گلايه مند هستند نظير تنها يك بار تعويض عينك طبي، جراحي زيبايي دانستن اثر شكستگي در يك نقطه صورت از زمان كودكي تا جواني و... از اين محدوديت هاي درماني گلايه دارند. جداي از اين دست خواست و ناخواست ها، خانواده هايي هم از تشخيص نادرست پزشك متخصص از علت نقص ظاهري بيمه شونده مي گويند كه سبب تشديد نگراني چنين خانواده مربوطه مي شود نمونه اي از اين گونه برخورد پزشك با چنان نقص مراجعه كننده را ديده ايم كه رفع مشكل اصلا نيازي به جراحي نداشته است. در اين گونه موارد، مي شود گفت شايد پس زمينه انديشه اقتصادي درمان كننده باشد كه طبعا به نياز درماني بيمار يا دردمند و مشكل ساز، مي چربد. اين شيوه غير از آن كه سوگندنامه جهاني معروف زمان فارغ التحصيلي، ناديده گرفته مي شود، نگاه مردمي را هم نسبت به موقعيت شخص درمانگر، جابه جا مي كند.
راضي از بيمه تكميلي
در يكي از خيابان ها نزديك دو بيمارستان خصوصي دقايقي منتظر آمد و شد مردم از بيمارستان هستيم...- كسي نه وارد مي شود نه خارج. به همكار عكاس مي گويم: معلوم مي شود مريض در بيمارستان نيست و كسي هم به عيادت نمي رود... چه خوب است بيمارستان ها از هر نوع ناخوش احوالي خالي باشند... كنار پياده رو مردي سالخورده مي آيد. «علي حسيني» بازنشسته است. او هم بيمه تأمين اجتماعي است و هم بيمه تكميلي. ماهانه بابت بيمه حدود شش هزار تومان از حقوقش كسر مي كنند. مي پرسم نظرتان درباره بيمه تكميلي چيست؟ مي گويد سال گذشته همسرش مشكل بينايي داشته كه عمل جراحي مي شود. هزينه عمل يك ميليون و ششصدهزار تومان مي شود. از اين مبلغ نهصدهزار تومان را بيمه تكميلي تقبل كرده است. او مي گويد: «از خدمات درماني بيمه تأمين اجتماعي و تكميلي راضي هستم. خيلي كمك به بيماران مي شود مخصوصا افراد و خانوارهايي كه وسع و درآمد چنداني ندارند.»
بالاخره يك نفر از يكي از بيمارستان ها به خيابان مي آيد و يكسره مي رود داخل يك مغازه خواربار و تنقلات فروشي. با يك پلاستيك كوچك كه ظاهرا در آن خوراكي است بيرون مي آيد... «حميدپور» عجله دارد به بيمارستان برگردد، مي پرسم بيمه تكميلي چطور است؟ پاسخ مي دهد: شنيده ام بيمه خوبي است. بالاخره به بخشي از مخارج شخص بيمار بيمه شده كمك مي كند. البته كلا هزينه هاي درماني بيمه مكمل با بيمه تأمين اجتماعي فرق دارد. يعني درصد مخارج آن بالاتر از بيمه تأمين اجتماعي است. هزينه ها و خدمات بيمه تكميلي متناسب با نوع قرارداد و ميزان استفاده امور درماني مي باشد.»
مي پرسم خودتان تحت پوشش چه بيمه اي هستيد؟ مي گويد: «بيمه نيستم ولي دوست دارم بيمه تكميلي شوم!» جالب است فردي كه اين همه اطلاعات بيمه دارد تاكنون بيمه نشده است!
«مظاهري» كارمند، بيمه درماني را يك نوع پشتوانه ايمني مردم مي خواند و مي افزايد: «در اين ميان بيمه مكمل مناسب تر است. اما بايد بيمارستان هاي دولتي و خصوصي مجهز به همه نوع دستگاه هاي آزمايشي و داروخانه باشند.» مديرعامل يك شركت خدمات بيمه اي، مي گويد: «بيمارستان هاي گران فروش و تحميل كننده هزينه به بيماران، لغو قرارداد با بيمه مي شوند و پزشكان بيمارستان ملزم به تبعيت از متن قرارداد بيمه و بيمارستان هستند.» او هشدار و توصيه هايي نيز مي دهد از جمله: پزشكي كه بيمار خود را به يك بيمارستان معرفي و بستري مي كند نبايد پول از بيمار بگيرد، بيمار نيز نبايد در مطب پزشك مربوط پولي پرداخت كند و بيماران بيمه شده هزينه درماني عمل جراحي خود را به حسابداري بيمارستان مربوطه پرداخت كند.
«احمد كياماري» با اشاراتي به مباني، شيوه قراردادها و ارايه خدمات درماني بين بيمه گر و بيمه گذار، درباره چند گونگي بيمه هاي خدمات درماني اظهار مي دارد: «يك حداقل خدمات درماني است كه در همه دنيا رايج مي باشد و ديگر بيمه عمومي شامل خدمات درماني، تأمين اجتماعي و بيمه مازاد تكميلي مي باشند. براي تحت پوشش قرار گرفتن بيمه درماني، شخصي كه در هر شركت و سازماني شاغل و زير حمايت بيمه درماني عمومي است، بعد تحت پوشش درماني بيمه تكميلي قرار مي گيرد.» او ادامه مي دهد: «بيمه تكميلي در همه كشورها وجود دارد كه عموما در بخش خصوصي خدمات ارايه مي دهند اما به دليل بالا بودن مخارج در خارج، هزينه بيمه هاي مكمل زياد است ليكن هميشه در دسترس بيمه شدگان مي باشند. در اين نوع بيمه فرانشينر نيز اعمال مي شود و هتلينگ (مخارج جانبي درماني) توسط بيمارستان مربوطه اخذ مي شود.»
وي در ادامه با اشاره به اين كه بيمه ايران در كل كشور 260 شعبه و در تهران حدود 10 شعبه به صورت مجتمع دارد، چند مورد تعرفه درماني را مطرح مي كند، از جمله اين كه حداقل ميزان مبلغ بيمه تكميلي در سال پانصد هزار تومان بابت هزينه هاي بيمارستاني است كه درحال حاضر تا بيست ميليون تومان تعهد بيمه مي باشد. همچنين براساس تعهد بيمه، براي زايمان در مدت زمان يك سال از پانصدهزار تومان تا سه ميليون تومان منظور شده است. مورد ديگر، پاراكلينيكي شامل سونوگرافي، آزمايش، فيزيوتراپي، دارو و... است كه هر كدام تا دو ميليون تومان هزينه دربر دارد كه تا 10درصد سرمايه مشتري شخص هنگام بيمه شدن انتخاب مي كند. يك سري هم هزينه هاي خاص بيمارستاني بابت عمل قلب، ريه، ستون فقرات و... است. در اين حال، هزينه اوليه، پايه قرارداد است و جراحي هاي خاص از جمله قلب دو برابر مي شود.»
گران فروشي بيمارستان
اخذ هزينه بيشتر دكتر از بيمار
ادامه گفتار مديرعامل خدمات بيمه اي، با اين سفارش كه بيمه شدگان درصورت نياز به خدمات درماني، اول به عامليت شعبه بيمه اي مراجعه و معرفي نامه دريافت كنند، نكاتي در قالب توصيه و هشدار هم به بيماران و هم به پزشكان دست اندركار انجام امور درماني، مطرح مي كند: «ما يك قرارداد با بيمارستان داريم بر اين مبنا: هر دكتر كه در آن بيمارستان كار مي كند بايد تابع قراردادهاي آن بيمارستان باشد؛ دكتري كه بيمار خود را به يك بيمارستان معرفي و بستري مي كند نبايد پول جداگانه از بيمار بگيرد. فقط هزينه هاي بيمه شده اي كه در آن بيمارستان تحت عمل جراحي انجام گرفته شده است به دكتر مربوطه پرداخت كند. براي انجام اين كار، شخص بيمه شده ذي ربط بايد به حسابداري بيمارستان مراجعه، ريز مخارج را بگيرد و سپس به بيمه ارايه دهد. كلاً خارج از كريدور كاري بيمارستان، پزشك از بيمار نبايد پول بگيرد.» وي در همين زمينه اظهار مي دارد: «برخي دكترها و بيمارستان ها اجراي مقررات را رعايت نمي كنند و هزينه هاي بيشتري از بيمار مي ستانند. در همين ارتباط بايد گفت بعضي بيمارستان ها گران فروشي و هزينه هايي به بيماران تحميل مي كنند. اگر بيمه متوجه شود اقدام به لغو قرارداد با چنان بيمارستان ها مي كنيم. همچنين نبايد اين طور باشد كه بيمار جراحي شده به مطب دكتر مربوط مراجعه و بابت فلان جراحي مبلغ كلان بدهد. مردم نيازمند درمان و ايمني سلامت اجباراً اين گونه پول را مي دهند درحالي كه اين پول در هيچ جا جز جيب جناب دكتر نمي رود. لذا تأكيد مي كنم خارج از تعرفه هاي مصوب بيمارستان نبايد هيچ وجهي پرداخت شود حتي در مطب، جز براي خدمات مازاد و فرانشيز.»
مشكلات بيمارستان ها با بيمه و پزشكان
ارزشيابي و تعرفه مصوب دولت را بيمه هاي تكميلي و پزشكان قبول ندارند و خواستار افزايش تعرفه ها هستند.
دبير انجمن صنفي بيمارستان هاي خصوصي اظهار كرد: «ما با بيمه هاي تكميلي مشكل نداريم و اين بيمه هاي تكميلي هستند كه مشكل ساز شده اند. «سيدمرتضي سيادتي» گفته است ما از بيمه هاي تكميلي خواستيم كه دو كار انجام دهند. اول اين كه ارزشيابي دولت را قبول داشته باشند و دوم اين كه نرخ و تعرفه اي كه دولت تعيين كرده را قبول كنند اما بيمه ها اين دو موضوع را نمي پذيرند.»
به گفته وي اتفاق عجيب و غريبي درحال رخ دادن است چراكه دولت با ميلياردها تومان بيمارستان ها را به سطوح 1، 2و 3 ارزشيابي مي كند اما بيمه ها آن را قبول نمي كنند.
دبير انجمن صنفي بيمارستان هاي خصوصي به «فارس» نيز گفته است: «تعرفه اي كه دولت نوشته است را نه پزشكان قبول دارند نه انجمن هاي علمي و معتقدند اين تعرفه ها بايد افزايش يابند. از طرفي بيمه ها مي خواهند زيربار تعرفه دولتي بروند. اگر اين دو موضوع حل شوند ما با بيمه ها مشكلي نداريم.»
به 118 زنگ مي زنم شماره انجمن صنفي بيمارستان هاي خصوصي را مي خواهم پاسخ داده مي شود ثبت نشده است! چند دقيقه بعد شماره تلفن يك بيمارستان خصوصي را مي خواهم. شماره بيمارستان... را مي دهند، مي گيرم و مي گويم: شماره يا نشاني محل انجمن ... را مي خواهم. مخاطب مي گويد ندارد و بعد مي پرسد چكار داريد. توضيح مي دهم و اين كه مي خواهم با يك پزشك صحبت كنم. مخاطب كه بعد معلوم شد در بخش اطلاعات بيمارستان كار مي كند، مي گويد بايد بياييد به بيمارستان. به اتفاق عكاس مي رويم. همان مخاطب مي گويد برويد قسمت اورژانس، اتاق مدير داخلي. مي رويم. كسي در اتاق نيست. يك نفر از پرسنل مي پرسد كارم چيست. مي گويم و مي گويد 10دقيقه صبر كنيد. مدير جلسه دارد. بيش از اين مدت منتظر مي مانيم. آن پرسنل مي آيد و مي گويد منشي مدير آمده، مي روم موضوع را مي گويم، جواب مي دهد مدير در جلسه است شماره بدهيد اطلاع مي دهم.
آن روز تا آخر كار اداري خبري نمي شود. فردايش زنگ مي زنم. خانم منشي مي گويد: مدير امروز هم جلسه دارد. تأكيد مي كنم فرصتم محدود است. لطف كنيد همين امروز نتيجه را هر چه باشد اطلاع بدهيد. مي گويد ان شاءالله. از شنبه اول آبان تا امروز هيچ جوابي از بيمارستان مربوطه داده نشده است.
دوشنبه دوم آبان تنها شماره تلفن وزارت... را مي گيرم. اپراتور تلفن اشغال است. چند دقيقه بعد همان شماره را مي گيرم... و باز... تا اين كه بتوانم شماره روابط عمومي را بگيرم كه نمي شود. شماره ديگري مي گيرم و سرانجام با يك نفر از پرسنل اداري صحبت مي كنم. مخاطب مي گويد با آقاي... كه مسئول بيمه هاست صحبت كنم. خلاصه شماره دفتر ايشان را مي دهد. زنگ مي زنم... و دوباره مخاطب مي گويد: آقاي... رفته... شنبه مي آيد. سه شنبه سوم آبان: شماره روابط عمومي بيمه... را مي گيرم. آنجا تلفن گويا يك سري تك شماره و قسمت هاي مختلف اين مركز را مي گويد از جمله روابط عمومي. شماره داخلي آن را مي گيرم. بوق آزاد. بعد به اپراتور مي گويم كسي جواب نمي دهد. او خط ديگري مي گيرد... القصه، خط ديگر هم در لوح انتظارم خطي ننوشت اگرچه با بوق هاي پياپي بدون كلام، سرگرم شده بودم!
گزارش روز