بيمه هاي تكميلي درمان و مشكلات بيماران
پاي لنگ بيمه هاي درماني (بخش پاياني)

حسن آقايي
... مردم به ويژه طيف هاي كم درآمد و قشر به اصطلاح يك لاقبا از ديرباز دايما دعا و نذر مي كردند هيچ تنابنده اي سروكارش به بيمارستان و دكتر و دوا نيفتد اما امروزه روز به علت اوضاع اقتصادي، همين مقدار سلامت موجود به سايه سردرگمي زندگي كشيده شده است چرا كه در مجموعه جريان امور درماني خلاء، فرا افراط و بعضا رفتارهاي فراتر از چارچوب ضوابط مصوب و رسمي ، ملموس و محسوس همگان مي شود كه آرامش پيش از توفان بيماري را مي نمايد.
موقعي كه ترديد- بخوانيم نگراني- روحي و فكري به اضافه دغدغه هاي اقتصادي در متن چرخه هايي در حوزه هاي خدمات، سلامت و درمانگري و ايمني و اميد به بازگشت تندرستي عينيت يابد، مفاهيم پوشش هاي خدماتي- درماني رنگ ديگري مي گيرند. آنجا كه قلب حتي دردمند انسان نياز به عمل ندارد، رفتن قلب زير تيغ جراحي در كدام نقطه پازل سلامت، نظارت و حمايت قرار مي گيرد و يا آن كه... با هم شماره پاياني گزارش را مي خوانيم.
مشكلات بيمه اي بيماران
«بيمه ها خيلي خوب و چراغ روشن به نفع مردم و مملكت است به شرطي كه چراغ پرداخت حقوق پزشك هم روشن باشد. اما اين بيمه آن گونه كه بايد، اجرا نمي شود... بسياري از عمل هاي قلب لازم نبوده اما دكتر براي 12-10 ميليون تومان يك عمل، قلب شخص را جراحي مي كند... برخوردهاي اقتصادي حرف اول را مي زنند.»
اين نكاتي برگرفته از گفت وگو با «دكتر جواد ملكي» فوق تخصص جراحي قلب، عروق و ريه است.
وي درباره ماهيت بيمه ها مي گويد: «بيمه ها بسيار خوب هستند ولي خوب اجرا نمي شوند.» مي پرسم علتش چيست؟ مي گويد: «مسايل يكي دو تا نيست. چرا ورزش ما هنوز جا نيفتاده است؟ علت آن است كه در مدارس كار پايه اي در اين زمينه مشكل داشته است. بيمارستان ها در گردش مالي مشكلات پايه اي دارند. بيمه همچنين به خصوص تكميلي براي بيمارستان هاي خصوصي مشكل اقتصادي دارند چون پول خدمات درماني به آن ها داده نمي شود.»
وي در ادامه، مخارج خدمات بيمارستاني را برمي شمارد: «يك جراحي قلب بين سي تا پنجاه ميليون تومان، بالن هشت، آنژيوگرافي قلبي سه و يك شب بستري در بخش .U. C. Iيك ميليون تومان يك شب بستري در U. C.C. بين پانصد تا هشتصد هزار تومان هزينه دارد. اما به عنوان نمونه: هشت ماه پيش مريضي در يك مريضخانه درمان مي شود ولي هيچ پولي حتي يك قران به ازاي هزينه و درمان نداده اند. در چنين وضعيت، شما نوعي به من پزشك مراجعه مي كنيد و مي گوييد بيمه تكميلي هستيد. مي گويم بفرماييد و با درمان، مشكل بيماري برطرف مي شود ليكن زمان دريافت حقوق پزشك بسيار زياد طول مي كشد تا جايي كه گاه قيد حقوق را مي زنم. درحالي كه پوشش درماني بايد براساس يك منوال صحيح باشد كه بيمه دار، بيمارستان و پزشك بدون تأخير سهم حقوقي شان تأمين و دريافت شود. اگر بيمه ها رديف و مطابق شرايط لازم گردش كاري داشته باشند حاضر هستم همه مراجعان را به صورت بيمه اي پذيرا شوم و چرا كه حقوق ماهانه چهار- پنج ميليون توماني پرسنل و هزينه هاي جانبي كار تأمين شود.»
قلب هايي كه به خاطر پول
زير تيغ جراحي رفتند
«دكتر ملكي» كه بدن را از طريق ورزش درماني احيا مي كند، درباره فرق پذيرش بيماران با بيمه تكميلي و بيمه تأمين اجتماعي مي گويد: «بيمار بيمه خصوصي تكميلي را همه بيمارستان ها قبول مي كنند ولي تأمين اجتماعي بيمه شدگان را فقط در بيمارستان هاي دولتي و با نوبت بستري قبول مي كنند. اما در اين ارتباط به طور كلي بايد دانست برخي بيماران توان مالي مناسبي براي درمان و بستري در بيمارستان ندارند. مثلا فرد بيماري تهيدست بتواند با هزينه سي ميليون توماني، قلب خود را جراحي كند چرا كه همه جا مسئله اقتصادي رده اول زندگي شده است.» او در همين راستا مي افزايد: «فلان درمانگر سر عمل جراحي صحبت از مصالح ساختماني مي كند. پول، سوگندنامه فارغ التحصيلي را سايه مي زند و چه بسيار بيماراني لازم نبوده عمل جراحي قلب شوند ولي براي 12-10 ميليون تومان پول، قلب شان عمل جراحي شده است.»
چگونگي خدمات و هزينه بيمه اي
به روايت متصدي بيمه گر
از متصدي بيمه گر يك تشكيلات فرهنگي، درخصوص اظهار دبير انجمن بيمارستان هاي خصوصي مبني به اين كه «بيمه هاي تكميلي، تعرفه هاي پزشكي مصوب دولت را قبول ندارند و نيز پزشكان خواستار افزايش تعرفه ها هستند.» نظرش را مي پرسم. «ابوالفضل عباسي» در اين زمينه اظهار مي دارد: چون بيمارستان هاي دولتي خدمات كمتري به بيماران ارايه مي دهند ولي بيمارستان هاي خصوصي خدمات كامل تر و بهتري به فرد بيمار تحت پوشش بيمه تكميلي ارايه مي دهند و نيز بخشي از هزينه ها را دريافت مي كند. بيمه گر اگر بابت بيمه تكميلي قراردادي بهتر ببندد حتي مي تواند حق ويزيت پرداخت كرده خود را از بيمه بگيرد. در اين حالت، بيمار هيچ مبلغي پرداخت نمي كند. همان طور كه پيشتر گفته شد، هزينه هاي درماني در بيمه تكميلي براساس ميزان قرارداد بيمار با بيمه مذكور است و بابت درمان مبلغ خيلي كمي مي پردازد.»
وي همچنين مي گويد: «در بيمه تأمين اجتماعي، بيمار بخشي از هزينه هاي درماني را مي پردازد اما در بيمه هاي تكميلي كاركنان ادارات و مؤسسات هزينه ها به نوع قراردادبا بيمه مربوطه بستگي دارد و محاسبه مي شود. مثلاً در قرارداد يك مؤسسه با بيمه تكميلي هر قدر مبلغ قرارداد بيمه بيشتر باشد به همان نسبت خدمات بيمه اي بيشتري براي بيمه شونده ارايه مي شود. به عنوان نمونه: براساس يك نوع قرارداد فرد با بيمه مكمل ماهانه هشت هزار و چهارصدتومان به بيمه گذار تكميلي مي پردازد. با اين مبلغ، بيمه شونده در صورت نياز و انجام عمل جراحي و خدمات درماني با بيش از شش ساعت بستري در بيمارستان خصوصي مي تواند تا سقف پنجاه ميليون ريال(پنج ميليون تومان) استفاده كند. بيمار از اين مبلغ، پانزده درصد پرداخت مي كند. همچنين بيمار با بيمه تكميلي براي امور درماني خود از بيمارستان هاي دولتي و خصوصي مي تواند استفاده كند و بخشي از هزينه ها را از بيمه تكميلي بگيرد.»
تضاد نظر دو پزشك براي درمان پاي
به ظاهر لنگ
«خانم احسان پور» شاغل در يك مؤسسه انتشاراتي، تعريف مي كند چطور مشكل ظاهري لنگيدن بچه 5ساله خواهرش به نظر يك پزشك ارتوپد بايد عمل جراحي مي شد اما به تشخيص يك دكتر عمومي هيچ احتياج به جراحي نداشت.
اين بچه تا سن 5سالگي راحت و به طور طبيعي راه مي رفت و هيچ نقص عضو نداشت. در همين زمان مادر خانواده احساس مي كند فرزندشان هنگام راه رفتن يك پايش كمي لرزش دارد. اما چندان جدي نمي گيرند: مثلاً پايش كمي درد مي كند و يا به اصطلاح به خواب رفته است. چند روزي راه رفتن بچه را زيرنظر مي گيرد مي بيند او به واقع مي لنگد. شگفت زده و نگران مي شود. اهل خانواده از او مي پرسند چرا درست راه نمي رود. بچه سكوت مي كند و همچنان يك پايش لنگ مي زند. والدين خانواده ناچار او را نزديك پزشك ارتوپد مي برند و شرح حال اين اتفاق تلخ و ناگهاني را با پزشك در ميان مي گذارند. كودك در مطب پزشك همچنان موقع راه رفتن يك پايش لنگ مي زند. پزشك معايناتي مي كند و سرانجام دليل لنگيدن بچه را شكستگي لگن خاصره تشخيص مي دهد. همراهان كودك بهت زده مي شوند... كجا، چطور و چرا اين اتفاق ناباورانه به جان فرزندشان افتاد؟... مأيوس و اندوه زده از مطب بيرون مي آيند. بچه همچنان مي لنگد. والدين پيش از آن كه نظر پزشك ارتوپد را عملي كنند تصميم مي گيرند به يك پزشك عمومي مراجعه كنند. واقعه را با او درميان مي گذارند. اين پزشك به بچه مي گويد در مطب راه برود و هر بازي كه مي خواهد انجام بدهد. او هم اين طرف و آن طرف مي رود. در اين حال، دكتر با دقت تمام راه رفتن بچه را زيرنظر مي گيرد و هيچ مانع او نمي شود. سكوت پرالتهابي روح و فكر والدين را تسخير كرده است. آنان لحظه شماري مي كنند هرچه زودتر پزشك نظرش را بگويد كه مي گويد: «اين بچه عمداً هنگام راه رفتن مي لنگد... اين ناشي از يك ناآرامي روحي است و احساس برتري كردن و خودخواهي نسبت به چيزي يا كسي و نياز به جراحي نيست. برق شادماني در چشم و چهره والدين مي درخشد و تعريف مي كنند اين اتفاق را پس از تولد بچه ديگرشان متوجه شده اند و دكتر مي گويد اين بچه با آمدن نوزاد احساس كرده رقيب پيدا كرده است!» چند سالي از آن لنگيدن هاي ظاهري مي گذرد و آن فرزند خردسال حالا جوان شده و سالم و طبيعي راه مي رود و مي دود.
تجويز يك پزشك
به تشخيص پزشك ديگر
اختلاف نظر دو پزشك ديگر درخصوص درمان قلب يك بيمار است كه يك پزشك متخصص مي گفته بايد قلب عمل جراحي شود. ديگر پزشك درمان را در تجويز دارو و يك سري حركات ورزشي مي دانسته است.
«سيدحسين» تعريف مي كند كه همسرش دچار ناراحتي قلبي مي شود و او را نزد يك پزشك متخصص قلب مي برد. دكتر پس از معاينات مي گويد بايد قلب خانم عمل شود. خانم و همسرش لحظاتي در سكوت اندوهبار به هم زل مي زنند... آرام از مطب بيرون مي آيند. دقايقي هيچ يك حاضر نيستند درباره گفته دكتر حرفي به هم بزنند. مرد سكوت را مي شكند پيش يك متخصص ديگر مي رويم. فرداي آن عصر تلخ، نزديك پزشك ديگر مي روند. دل نگراني سايه به سايه همراه شان است. از پله ها بالا مي روند. اين متخصص قلب مقداري درباره وضع قلب بيمار پرسش مي كند. بعد از قلب خانم معايناتي انجام مي دهد. پشت ميزش مي نشيند و با لحني آرام و چهره اي باز به آنان كه كنار هم روي مبل نشسته اند مي گويد قلب خانم نياز به عمل ندارد. هر دو نفس عميقي مي كشند. احساس سبك حالي مي كنند. دكتر رو به خانم ادامه مي دهد: يك سري نرمش ورزشي مي گويم صبح هنگام بيدار شدن از خواب انجام بدهيد و يك نسخه دارو هم مي نويسم... يك ماه ديگر مراجعه كنيد نتيجه را بدانم.» اين شهروند مي گويد همسرش دستورات پزشك را دقيقاً انجام داد و رعايت كرد. سر يك ماه به دكتر مراجعه مي كنند. دكتر معايناتي انجام مي دهد. مي گويد: «ديگر جاي نگراني نيست.» همسر خانم مي گويد: ناراحتي قلب خانمم كاملاً برطرف شده است اما هنوز پس از چند سال، نظر آن پزشك متخصص قلب كه با صراحت و اطمينان گفت «بايد قلب خانم جراحي شود» يادم نمي رود و به فكر بيماران ديگر مي افتم كه نزد او رفته يا خواهند رفت كه پاسخش به بيماران شايد همان باشد كه به همسرم گفت:« بايد قلب تان عمل جراحي شود!»
يك هموطن ساكن آلمان چگونگي برخورداري هزينه ها، نسبت حقوق كارمندي و وضعيت بي خانمان ها در انواع بيمه درماني در آن كشور را شرح مي دهد. از «زند وكيلي» شغل آزاد كه حدود چهل سال در آلمان ساكن است مي پرسم وضعيت خدمات و هزينه هاي بيمه اي در آن كشور چطور است؟ مي گويد: «حدود 15سال پيش براي يك نوبت ويزيت پزشك يك مارك پرداخت مي شد. الان بيست مارك است. داروخانه ها برخي داروهاي بيمه اي را قبول نمي كنند. بيمار ناچار پول اين نوع داروهاي خارج از ضوابط قرارداد بيمه را خود بايد بپردازد. فرد بيمه شده درصورت نياز و انجام عمل جراحي قلب، پرداخت هزينه اش به نوع قرارداد بيمه و موقعيت شغلي او بستگي دارد. مثلاً كارمند باشد در تمام انواع بيمه هزينه جراحي قلبش براساس ضوابط درصد تعرفه انتخاب خود شخص، محاسبه مي شود كه آن هم به حقوق دريافتي او مربوط مي شود. دريافتي بيمه شده هرچه بيشتر باشد به همان نسبت مبلغ حق بيمه و خدمات درماني اش بالا است.در صورتي كه هزينه عمل جراحي با ميزان قرارداد بيمه شده همخواني نداشته و بالاتر باشد تفاوت هزينه را بايد شخص بيمه گذار بپردازد.»
از او سؤال مي كنم: اگر فردي تهيدست و بدون مكان و كار بيمار شود چه سرانجامي مي يابد؟ مي گويد: «كسي كه هيچ كار و درآمدي نداشته باشد و در گوشه گذرگاهي بيتوته كرده است در صورت بيمار شدن و نياز به درمان به بيمارستان انتقال داده و تمام خدمات درماني او انجام مي شود و دولت هزينه اش را به بيمارستان مربوط مي پردازد.»
پرداخت تعهدات با تعرفه سال گذشته
درپي اظهارات دبير انجمن صنفي بيمارستان هاي خصوصي مبني بر اين كه بيمه هاي تكميلي تعرفه هاي مصوب دولت را قبول نمي كنند و پزشكان و انجمن هاي علمي نيز آن را نمي پذيرند، كه در شماره نخست گزارش خوانديم، مشاور وزير بهداشت در امور سلامت تأكيد كرده است برخلاف توافقنامه امضاء شده در حضور وزير بهداشت، بيمه هاي تكميلي از زيربار تعهدات خود خارج شده اند و هفت ماه است كه هنوز با تعرفه هاي پارسال هزينه مردم و مراكز درماني را مي پردازند درحالي كه پول آن را گرفته اند.
«سيدمحمود طباطبايي» درخصوص حل نشدن موضوع بيمه هاي تكميلي و عدم عقد قرارداد آن ها با بيمارستان هاي خصوصي به «فارس» گفته است همه بيمارستان هاي تابع انجمن صنفي بيمارستان هاي خصوصي تهران در جلسه اي با حضور وزير بهداشت و نماينده بيمه ها حضور يافتند و اعلام كردند آمادگي قرارداد با بيمه ها را براساس توافق به عمل آمده دارند، اما بيمه ها زير بار اين توافق نمي روند و مي خواهند مانند سال هاي قبل زير قيمت تعرفه هاي مصوب قرارداد ببندند درحالي كه پول آن را گرفته اند.»
گزارش روز