نگاهي به خدمات صنعت بيمه در كشور چتر نازك حمايتي بيمه هاي تكميلي - بخش نخست

صديقه توانا
وقتي زندگي روال عادي خود را دارد و كارها طبق برنامه از قبل تعيين شده پيش مي رود و دخل و خرج ها باهم همخواني دارند، طبيعي است كه چهار چرخ زندگي درست مي چرخد، واي به آن روزي كه تصادفي، بيماري و يا مشكلي ناخواسته گريبان گير آدمي شود يا خدايي ناكرده سر و كارمان به بيمارستانها و مراكز درماني بيفتد، آن وقت است كه بايد بخشي از دار و ندارمان را بدهيم تا بتوانيم از پس هزينه هاي سرسام آور خدمات و تعرفه هاي درماني برآييم. البته هول نكنيد و خيلي نگران نباشيد، چون مي گويند در اينطور مواقع بيمه ها به كمك مي آيند و چتر حمايتي شان را بر سرمان پهن مي كنند و تأكيد دارند بيمه هاي تكميلي راهي مطمئن براي گذشتن از مشكلات سخت زندگي و داشتن آرامش خاطر هنگام بروز مشكلات و بيماري هاست. حال تا چه حد اين شعارها واقعي است، جاي تأمل دارد!
ظاهراً واقعيت درمورد برخي شركت هاي بيمه چيز ديگري است و برخي از افراد كه از نزديك با سانحه، تصادف و بيماري دست و پنجه نرم كرده اند و سر و كارشان به شركتهاي بيمه افتاده است، شرايط بهره مندي از خدمات بيمه هاي تكميلي را آنطور كه در تبليغات ذكر شده است، سهل و آسان نمي دانند.
برخي بيمه گذاران وقتي بيمه شده هاي گرفتار را در مقابل خود مي بينند با سخت گيري هايي كه اغلب بي مورد است گاهي چنان افراد را خون به دل مي كنند كه به ناچار اكثراً قيد دريافت خسارت را مي زنند. برخي بيمه هاي تكميلي علي رغم تبليغات گسترده و شعارهاي بعضاً فريبنده اي كه مي دهند و ليست بلند بالايي كه از خدمات متنوع مثل هزينه درمان، تصادف خودرو و غيره تهيه مي كنند و در اختيار بيمه شده مي گذارند، در وهله اول اينطور در ذهن متبادر مي شود كه گويي در هر برهه از زمان و در هر نقطه از ايران كه باشي مي تواني به صورت آن لاين از خدمات بيمه هاي تكميلي بهره مند شوي، اما از حرف تا عمل خيلي فاصله است و براساس شواهد و قرائن، بيمه هاي تكميلي درمان، خود نياز به درمان دارند! بروكراسي حاكم بر بيمه هاي تكميلي و سرگرداني بيمه شدگان در راهروهاي پر پيچ و خم مراكز بيمه، رفت وآمد چندين و چندباره بيماران به بيمارستانها براي تأييد مجدد برگه هاي درماني ممهور به مهر بيمارستان و كم كردن فرانشيزهاي مختلف با درصدهاي بالا از خسارت ديدگان توسط شركتهاي بيمه مهمترين محورهاي مورد بحث ما در دو شماره گزارش پيش روست.
چترهاي ضعيف حمايتي بيمه
چندي پيش يكي از فرهنگيان ساكن غرب تهران به دليل بيماري حاد ريفلكس معده به يكي از بيمارستانها مراجعه و مبلغي بين 350 تا 400هزار تومان جهت معاينات اوليه و چند عكس و آزمايش هزينه كرده است و باتوجه به اينكه هم بيمه تأمين اجتماعي و هم بيمه شده يكي از بيمه هاي تكميلي در كشور است، بدليل كاغذبازي و رفت و آمدهاي زياد جهت تأييد دوباره مدارك پزشكي و آزمايشات قيد دريافت پول پرداخت شده را زد.
وي در گفت وگو با گزارشگر كيهان دليل اين كار خود را اينگونه بيان مي كند: «مدتي است كه بيمه... بي سروصدا و با ترفندهاي ظريف، از به جا آوردن تعهداتش مقابل بيمه شدگان شانه خالي مي كند. به عنوان مثال افراد تحت پوشش پس از بيمار شدن، موظف هستند ابتدا با دفاتر بيمه هماهنگي هاي لازم را انجام دهند و سپس به مراكز درماني اعزام شوند! مسلماً براي بيماري كه دچار ضعف جسمي و بي رمقي شده، اجراي اين شرط عملاً غيرممكن است.»
وي در ادامه مي گويد: «اگر كسي بدون هماهنگي و البته از سر ناچاري و وضعيت اورژانسي، براي درمان به بيمارستان مراجعه كند، بعد از پذيرش مدارك وي، هرچند ممهور به مهر بيمارستان هم باشد، مسئولان بيمه از پذيرش مدارك طفره مي روند و بيمه شده را براي تأييد مجدد همان مدارك و يا گرفتن نامه هاي اضافي به مراكز درماني ارجاع مي دهند و اين ارجاع دادن البته منافع زيادي براي خود بيمه ها دارد؛ چون كمتر كسي حوصله كاغذبازي مجدد را دارد و ناچار مي شود از پيگيري حق خودش صرف نظر كند و از اين طريق وجوه زيادي براي بيمه گر باقي مي ماند.»
وقتي به او مي گويم البته همه شركتهاي بيمه اينطور نيستند و نمي توان نسبت به همه بدبين بود، مي گويد: «برخي از مسئولان بيمه هاي تكميلي احتمالاً حدس مي زنند كه هيچ بيمه شده اي به طور جدي پيگير اين موضوع نمي شود خصوصاً اگر اين فرد، بيمار و گرفتار در بيمارستانها باشد.
نارضايتي بيماران از خدمات بيمه اي
با اينكه بيمه ها تمايل دارند هر روز گروههاي جديدي از بيماران را به ليست بيمه اي خودشان اضافه كنند، گروههاي مختلف بيماران از پوشش بيمه اي ناقص و نامناسب بيماري شان گله مندند.
رضا-م يكي از كارمندان جامعه معلولان كشور درباره كيفيت پوشش بيمه اي معلولان به گزارشگر كيهان مي گويد: «بسياري از خدمات و وسايل توانبخشي معلولان شامل بيمه نيست و هزينه بسياري از داروها و آمپولها با قيمت بالا برعهده خود بيمار است. از طرفي فرد معلول براي بيمه شدن مؤظف به پرداخت حق بيمه براي تمام افراد تحت تكفلش است كه اين هزينه زيادي را بر آنان تحميل مي كند، ضمن اينكه بيمه خدمات تكميلي هم جوابگوي نياز مبرم و طولاني معلولان نيست...
احسان فواديان 30سال سن دارد، وي دو هفته قبل با يك موتورسيكلت تصادف كرده كه راننده آن متواري است. حال كه براي دريافت خسارت به يكي از شعبات بيمه مراجعه كرده مسئولان به او مي گويند، راننده و فرد خاطي بايد خسارت شما را بپردازد يا اينكه به بيمه مركزي برويد تا در آنجا به كارتان رسيدگي كنند.»
او كه از اين شرايط بسيار گله مند است به گزارشگر كيهان مي گويد: «وقتي به بيمه مركزي رفتم تمام مدارك، گواهي پزشك، عكس و آزمايشات را تحويل دادم، اما پزشك بيمه مي گويد مجدداً تمام اين مدارك بايد تأييد شود، خلاصه بعد از كلي دوندگي تمام كارها را انجام دادم و حال كه مي خواهم هزينه 150هزار توماني را كه پرداخت كرده ام از بيمه بگيرم، مي گويند 30درصد اين مبلغ را بابت فرانشيز كم مي كنيم و فقط 60هزار تومان خسارت به شما تعلق مي گيرد تازه آن هم لطف كرديم چون راننده بايد پرداخت مي كرد نه بيمه!»
اين جوان در ادامه مي گويد: «ماهانه كلي از حقوقمان بابت حق بيمه هاي مختلف كم مي شود تا اگر روزي كسي مثل من دچار حادثه شد، بيمه به كمك او بيايد، اما الان مي بينيم كه بيمه خيلي به ما كمك نمي كند.»
ببخشيد! فقط با چند بيمه قرارداد داريم!
يكي از مشكلاتي كه در بحث بيمه هاي تكميلي وجود دارد، تعامل بين بيمه و مراكز درماني است كه وقتي فرد بيمه شده به شعبات و دفاتر بيمه مراجعه مي كند، ليستي از بيمارستانهاي طرف قرارداد را به او نشان مي دهند، اما زمانيكه بيمار براي درمان مثلاً به فلان بيمارستان مراجعه مي كند، با اين پاسخ مواجه مي شود كه: «بيمارستان فعلاً فقط چند بيمه را تحت پوشش قرار مي دهد،» يا «ما با اين بيمه قرارداد نداريم.» يكي از مديران سابق بيمه هاي دندانپزشكي در گفت وگو با گزارشگر كيهان به مشكلات پيش روي بيمه شدگان و نواقص موجود در بيمه هاي تكميلي درمان اشاره مي كند و مي گويد: «اكثر عكسها و آزمايشات و داروهاي خاص شامل حال بيمه نمي شود مثلاً يك اسپري تنفس 60هزار تومان قيمت دارد كه يك بيمار حاد ريوي هر ماه به 2 اسپري نياز دارد و بايد ماهانه 120هزار تومان پرداخت كند، اين درحالي است كه بيمه هاي تكميلي ريالي هم براي آنها به بيمه شده نمي پردازند و توجيه شان هم اين است كه بيمه پولي بابت داروهاي خارجي پرداخت نمي كند، پس اگر اينطور است چرا پزشكان به بيماران خود تهيه داروهاي خارجي را توصيه مي كنند؟!»
اين كارشناس بيمه در ادامه مي گويد: «تبليغ كردن كار بسيار ساده اي است اما عمل به گفته ها مهم است. اغلب بيمه گذاران هنگام عقد قرارداد به طور مبهم از ارايه خدماتشان تبليغ مي كنند اما هيچ كدام نمي گويند چه خدماتي ارايه نمي كنند. يك بيمار كه براي دريافت قرص استامينوفن بيمه تكميلي نمي خواهد!»
وي مي گويد: «قبلاً بيمارستانها و مراكز درماني تنها با دفترچه تأمين اجتماعي خدمات را به طور كامل ارايه مي دادند اما از زمانيكه بيمه هاي تكميلي شكل گرفتند، اين مراكز بصورت گزينشي عمل مي كنند و تا كارت بيمه تكميلي يا معرفي نامه نداشته باشيد، براحتي شما را از پذيرش و درمان محروم مي كنند به اين معنا كه اگر به اورژانس مراجعه كنيد، جهت بستري و انتقال يافتن به بخش حتماً بايد بيمه تكميلي داشته باشيد والا شما را به بخش راه نمي دهند.»
اين كارشناس با اشاره به اينكه برخي از مردم به بيمه هاي تأمين اجتماعي اطمينان ندارند و از سر ناچاري و اجبار به بيمه هاي تكميلي روي مي آورند، مي گويد: «اين اجبار زمينه سوءاستفاده برخي از كارگزاران بيمه را فراهم آورده است و عدم اطلاع رساني دقيق به بيمه شده ها هم مزيد بر علت است، چون خيلي كم ديده شده است كه بيمه شده ها قراردادهاي بيمه تكميلي خود را قبلاً مطالعه كرده و از مفاد آن باخبر باشند.»
اين كارشناس به برخي از بيمه هاي تكميلي در بخش دندانپزشكي هم اشاره مي كند و مي گويد: «در وهله اول از مواد بسيار سطح پايين وپزشكان تازه كار استفاده مي كنند، ضمن اينكه برخي از بيمه هاي تكميلي پس از چند سال فعاليت دفتر خود را جمع مي كنند.»
وي مي گويد: «براساس آمار غيررسمي 60 تا 70درصد بيمه شده ها عملاً از بيمه هاي تكميلي خود استفاده نمي كنند، اما حق بيمه را به طور مرتب پرداخت مي نمايند، چنانچه هر نفر حداقل ماهانه 10هزار تومان پرداخت كند و فقط 10ميليون نفر هم بيمه باشند، در يك حساب سرانگشتي مي بينيد چه رقم ميلياردي به حساب بيمه گذاران واريز مي شود؟ ضمن اينكه از آن 30درصد باقيمانده هم تعدادي خود را درگير كاغذبازي ها نمي كنند و فقط بخش اندكي از بيمه شده ها دنبال حق و حقوق و خسارت هاي پرداختي مي روند.»
يك طرفه به قاضي نرويم
البته اين مسائلي كه از زبان مردم و برخي از كارشناسان مطرح مي شود فقط يك طرف قضيه است و همانطور كه از قديم هم گفته اند، يك طرفه نمي توان به قاضي رفت. دكتر رنج پور يكي از مسئولان بيمه ايران در مديريت اشخاص در توضيحاتي به گزارشگر كيهان در پاسخ به اين سؤال كه واقعاً چرا درآمد كاركنان بيمه ها نسبت به ديگر اقشار جامعه بيشتر است و آيا اين مسئله به دريافت حق بيمه ها از مردم برنمي گردد اينطور مي گويد: «شايد اين حرف شما و گله مردم تا 4سال قبل تا حدودي درست بود چون خسارت درمان تا سال 85، حدود 70درصد بود و بيمه معمولاً تا 30درصد سود كسب مي كرد، اما طي چند سال گذشته موضوع كاملاً عوض شده است و بيمه مركزي تا 100درصد به بيمه شدگان خسارت مي دهد.»
دكتر رنج پور در ادامه با ارائه آماري تطبيقي در اين خصوص مي گويد: «براساس سالنامه آمار بيمه مركزي، در سال87 ضريب خسارت بيمه ها در درمان97 درصد، و در سال 88 بالاي صددرصد بوده و در سال جاري هم اين رقم تاكنون به 98 تا 100درصد رسيده است.»
وي با اشاره به اينكه كل صنعت بيمه بين 7تا 8ميليون نفر را تحت پوشش بيمه تكميلي درمان با سقفهاي متفاوت دارد، خاطرنشان مي كند: «باتوجه به قوانين بيمه مركزي تمام هزينه هاي درمان براساس اصل همترازي محاسبه مي شود، بنابراين بيمه شدگان مطمئن باشند هيچ گونه اجحافي در حق آنها صورت نمي گيرد و بيمه در هر شرايطي حامي مردم است.»
اين كارشناس بيمه مي گويد: «به تمام بيمه شده ها توصيه مي كنيم از كارتهاي سبز و طلايي يا معرفي نامه جهت بستري در بيمارستانها و مراكز درماني تحت پوشش استفاده كنند چون بيمه هنگام عقد قرارداد با بيمارستان موردنظر در تعرفه هاي بيمارستاني طبق آئين نامه نظام پزشكي بين 15 تا 20درصد تخفيف مي گيرد و اين تعرفه درمورد حق العمل جراحي، حدود 10درصد نيز تخفيف دارد و باتوجه به اينكه بيمه شده هاي تكميلي، سقف تعرفه دارند پس به نفع آنهاست كه از مراجع درماني طرف قرارداد استفاده كنند.»
وي كه اشاره اي به دشواري مراحل تأييد مدارك پزشكي و دريافت حق بيمه نمي كند در ادامه مي گويد: «متأسفانه تعدادي از پزشكان براساس تعرفه نظام پزشكي حق عمل نمي گيرند بلكه تا چندين برابر را از بيمار مطالبه مي كنند، مثلاً در يك عمل آپانديس ساده كه تعرفه آن 360هزار تومان است، ديده شده در برخي از بيمارستانهاي خصوصي اين رقم تا 1ميليون تومان يعني 3برابر هم رسيده است طبيعي است كه اين مبلغ شامل حال بيمه تكميلي نمي شود چون طبق تعرفه نظام پزشكي نيست. دكتر رنج پور در ادامه به مسئله تصادف و تعرفه هاي بيمه در اين مورد هم اشاره و خاطرنشان مي كند: «تصادفات فقط از طريق بيمه مركزي و صندوق تأمين خسارت جاني پيگيري مي شود و مصدومان مي توانند با مراجعه به اين دفاتر خسارتهاي وارده را دريافت كنند.»
گزارش روز