تقويت بيمه تكميلي نياز جدي بيماران
نگاهي به خدمات صنعت بيمه در كشور -بخش پاياني

صديقه توانا
زندگي در جهان پرشتاب امروز، مخاطرات زيادي به همراه دارد كه گاه منجر به زيان هاي غيرقابل جبراني مي شود كه در اين ميان بيمه مي تواند مكانيسمي براي كاهش ريسك از اشخاص يا اموال و انتقال آن به شركت هاي بيمه باشد.اما با اين وجود آمارها نشان مي دهد ضريب نفوذ بيمه در ايران نسبت به ديگر كشورها بسيار ناچيز است و اين بدان معناست كه ايرانيان نسبت به مردم ديگر كشورها به خدمات بيمه توجه كمتري دارند كه بخشي از اين مسئله به قوانين دست و پاگير شركت هاي بيمه اي برمي گردد.
به اعتقاد كارشناسان بيمه، مردم تا زماني كه ضروري نباشد، علاقه اي براي اينكه تحت پوشش بيمه قرار بگيرند از خود نشان نمي دهند در نتيجه برخلاف كشورهاي توسعه يافته، در ايران بيمه شخص ثالث و بدنه خودرو پرطرفدارترين بيمه محسوب مي شود كه سهم اين بيمه ها از كل بازار بيمه كشور به بيش از 60درصد مي رسد.
ضمن اينكه بي ميلي به استفاده از انواع خدمات بيمه اي در كنار دلايل ساختاري و اقتصادي و مسائل مربوط به شركت هاي بيمه از جمله كاغذبازي و بروكراسي حاكم بر آن و پرداخت خسارت ها و تعرفه هاي كم بيمه ها، چالش هاي آموزشي و اجتماعي باعث شده است، ديگر رشته هاي بيمه مانند بيمه عمر در انزوا بماند.
در كشوري مثل هند مردم از 127 نوع خدمات عمر در شركت بيمه تكميلي بهره مند هستند حال آن كه در ايران تنها حدود 20 شركت بيمه فعاليت مي كنند كه در اين بين فقط بيمه ايران دولتي است و بيمه هايي مثل دانا، آسيا و البرز هم كه تا دو سال قبل دولتي بودند، اخيرا جزو شركت هاي خصوصي درآمدند و بيمه مركزي هم وظيفه نظارت و رسيدگي به امور بيمه ها و سياستگذاري را عهده دار است.
مسئوليت پذيري شركت هاي بيمه
موانع مختلفي بر سر راه صنعت بيمه وجود دارد كه منجر شده مردم چندان به خريد محصولات بيمه اي اقبال نشان ندهند و يا اغلب بيمه شدگان از خدمات دهي آنها ناراضي باشند. حال دليل اين نارضايتي ها و موانع موجود چيست؟
ابراهيم يزدان پناه، كارشناس بيمه در گفت وگو با گزارشگر كيهان در پاسخ به سؤالات فوق مي گويد: «يكي از مشكلات اساسي صنعت بيمه كه برخي مواقع به گلايه و نارضايتي بيمه شدگان از عملكرد صنعت بيمه منجر مي شود، ناشي از آگاهي نداشتن آنها نسبت به شرايط بيمه مورد نظر و شفاف نبودن شرايط و مندرجات برخي بيمه نامه هاست.»
وي به ضعف اطلاع رساني صحيح و غيرحرفه اي برخي از بيمه گزاران اشاره مي كند و مي گويد: «زماني كه خسارتي اتفاق مي افتد و بيمه گر به استناد مندرجات و شرايط بيمه نامه ها كه در برخي موارد امكان برداشتهاي گوناگون براي آن وجود دارد، خسارت يا بخشي ازخسارت را رد مي كند كه براين اساس نارضايتي مشتري را به همراه خواهد داشت. بنابراين نتيجه اين فعاليت به طور قطع اعتماد و اطمينان بخشي از جامعه را نسبت به صنعت بيمه كاهش خواهد داد.»
اين كارشناس بيمه همچنين به پايبند نبودن برخي شركتهاي بيمه به تعهداتشان اشاره مي كند و مي گويد: «چنانچه در زمان وقوع خسارت، بيمه گران در پرداخت خسارت تعلل كنند مشتريان اعتمادشان را نسبت به خدمات بيمه اي از دست مي دهند.»
يزدان پناه اضافه مي كند: «مسئوليت پذيري و اقدام سريع و به موقع در ارزيابي خسارت و پرداخت آن منجر به اطمينان بيمه گذاران نسبت به خدمات دهي شركتهاي بيمه مي شود.»
وي همچنين فرهنگ سازي مناسب، رقابت سالم، نظارت و برخورد بيمه مركزي با تخلفات شركتهاي بيمه اي را مورد تاكيد قرار داده و به ضريب نفوذ بيمه در ايران اشاره مي كند و مي گويد: «باتوجه به تنوع محصولات بيمه اي در كشور ضريب نفوذ بيمه در ايران 4/1 درصد است كه اين رقم نسبت به ديگر كشورها بسيار ناچيز است، چون مردم بيشتر به دنبال بيمه هاي اجباري هستند و از خدمات ديگر بيمه اي بي بهره اند و در اين رابطه بايد گسترش و نفوذ بيمه هاي عمر و زندگي و ديگر بيمه نامه ها در دستور كار صنعت بيمه قرار گيرد.»
استراتژي نامناسب در بيمه هاي عمر
متاسفانه و بنابر اعتقاد خود كارشناسان بيمه استراتژي مناسب و ديد بلندمدتي براي بيمه هاي عمر در شركتهاي بيمه وجود ندارد و ظاهراً بايد شركتهاي بيمه واحد مستقلي در ارتباط با اين نوع بيمه ايجاد كنند.»
رضا نيكوكردار، مدرس دانشگاه علمي كاربردي شاهرود با اشاره به اينكه تنوع در بيمه هاي عمر كشور كم است در توضيحات بيشتري به گزارشگر كيهان مي گويد: «بيمه هاي عمر فعلي نمي تواند پاسخگوي نيازهاي افراد جامعه باشد و يكي ازموانع توسعه اين نوع بيمه ها در كشور، پايين بودن درآمد سرانه و قدرت اقتصادي جامعه است و اين عامل باعث مي شود بيمه عمر در سبد خانوارهاي ايراني قرار نگيرد يا اولويت پايين تري داشته باشد.»
اين مدرس دانشگاه اضافه مي كند: «ضعف اطلاع رساني و عدم آگاهي بخش عظيمي از جامعه از وجود بيمه هاي عمر نيز يكي ديگر از موانع توسعه اين نوع بيمه هاست، چرا كه عدم كارايي شيوه هاي فروش و عدم تشريح مناسب تعهدات و پوشش هاي اين نوع بيمه از سوي فروشندگان، موجب ناآگاهي بخش عظيمي از جامعه از وجود بيمه هاي عمر است.»
نيكوكردار در ادامه به نبود شركتهاي تخصصي بيمه در كشور اشاره و تصريح مي كند: «وجود شركتهاي تخصصي بيمه عمر در كشور به دليل متفاوت بودن نحوه بازاريابي و فروش اين نوع بيمه ها ضروري است.»
وي اضافه مي كند: «متاسفانه بينشي صحيح در ارتباط باحق بيمه هاي دريافتي از محل بيمه هاي عمر نسبت به ساير بيمه ها وجود ندارد در صورتي كه بايد تفاوت اساسي بين سرمايه گذاري حق بيمه هاي دريافتي و ساير بيمه قائل شد.»
بيمه درمان تكميلي
يكي ديگر از انواع پوشش هاي بيمه اي به غير از بيمه عمره، بيمه درماني يا بيماري است، بخش اعظم دارندگان پوشش بيمه درمان تكميلي بر اين باورند كه در ازاي پرداخت حق بيمه (كسر از حقوق ماهانه) در صورت بروز هر هزينه درماني به راحتي بتوانند از خدمات شركت بيمه استفاده كرده و هزينه درمان را دريافت كنند، اما ظاهراً فقط اين به زعم مردم و بيمه شدگان است و كارشناسان و مسئولان بيمه هاي تكميلي درمان نظر ديگري دارند. مدير بيمه هاي اشخاص در يكي از بيمه هاي تكميلي در گفت وگو با گزارشگر كيهان در توضيحاتي براي روشن شدن موضوع فوق الذكر چنين مي گويد: «در بيمه هاي تكميلي و مخصوصاً بخش درمان يك سري تعهدات خاصي گنجانده شده است كه ما را با محدوديتهايي مواجه مي كند، بنابراين بيمه شدگان فكر مي كنند الزاما تمام هزينه هايي را به مراكز درماني پرداخت مي كنند، بايد از ما مطالبه كنند.»
وي مي گويد: «تمام تعهداتي كه در قراردادهاي شركتهاي بيمه اي با كارفرمايان و بيمه شدگان بسته مي شود، گوياي نوعي قرارداد خدماتي است كه ما به عنوان بيمه گر مي توانيم در اختيار بيمه شدگان قرار دهيم، ناگفته نماند كه نوع قراردادها متفاوت است بنابراين تعرفه هايي كه به بيمه شدگان ارائه مي گردد، با يكديگر فرق مي كند و در كنار اين تعهدات كه در متن قراردادها وجود دارد، بيمه شده تصور مي كند تمام خدمات را بايد بيمه پوشش دهد.»
وي مي گويد: «تمام شركتهاي بيمه اي كه به عنوان بيمه گر با مراجع درماني قرارداد مي بندند، موظفند طبق قرارداد هزينه ها را به بيمه شدگان پرداخت كنند و چنانچه فردي به مراكز درماني غيرطرف قرارداد شركت بيمه مراجعه كند، بيمه طبق اصل همطرازي هزينه را مورد بررسي قرار داده و بخشي از هزينه پرداخت شده را به بيمه گر پس مي دهد.»
از وي مي خواهم در خصوص اصل همطرازي توضيحات بيشتري دهد كه در ادامه مي گويد: «چنانچه فرد بيمه شده به يكي از مراكز درماني غيرطرف قرارداد مراجعه كند، هزينه ها را مطابق با همان مركزي كه در ليست مراكز درماني و همطراز با آن داريم، به بيمه شده پرداخت مي كنيم.»
اين معاون مدير بيمه اشخاص اضافه مي كند: «مشكل ما بيمه گزاران هستند نه بيمه شدگان، چون وقتي آنها متن قراردادها را در اختيار اعضاي خود قرار نمي دهند، بيمه شدگان بدون آگاهي از مراكز درماني مختلف سرويس مي گيرند و انتظار دارند شركتهاي بيمه اي تمام هزينه ها را تقبل كنند و اين مسئله بيشترين عامل ايجاد نارضايتي بين بيمه شده و شركتها است.»
وقتي به وي از شكايت زياد مردم بخاطر اين همه قوانين سخت و دست و پا گير براي دريافت خسارتها بدليل بروكراسي حاكم بر بيمه ها مي گويم، در توضيحاتي مي گويد: «طبق آمار موجود، 80درصد بيمه شده ها به طور معمول از قراردادها استفاده مي كنند و خسارتها و هزينه هاي پرداختي را دريافت مي كنند و اگر بيمه شدگان از مفاد قرارداد اطلاع داشته باشند، خود را درگير بروكراسي نمي بينند، بلكه آن را يك فرآيندي مي دانند كه از يك نقطه شروع و تا نقطه اي پايان مي يابد و اگر هر نقطه اي از اين فرآيند را به طور ناقص انجام دهد، بيمه گر مسلماً نمي تواند در ارائه خدمات خود، رضايت مطلق را ايجاد كند، بنابراين كافي است بيمه شدگان كاملا از فرآيند دريافت خسارت و نحوه مراجعه به مراكز درماني مطلع و از مفاد تعهدات قرارداد آگاه باشند كه در نهايت متناسب با آنها در مسير انجام هزينه هاي پزشكي اقدام كنند و در همان مسير، انتظار دريافت خدمات درماني از بيمه گر را داشته باشند، همچنين اگر بيمه شدگان به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه مراجعه كنند، در اعمال تعرفه ها با هيچ مشكلي مواجه نخواهند شد.»
تعرفه هاي بيمه درمان آزاد مي شود
«تعرفه بيمه هاي تكميلي درمان بزودي آزادسازي مي شود و در اختيار جامعه قرار مي گيرد تا شركتهاي بيمه بتوانند با نرخ هاي رقابتي اين سرويس را ارائه كنند.»
دكتر جواد فرشباف ماهريان، رئيس كل بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران در گفت وگويي با اعلام خبر فوق با اشاره به رقابتي شدن بيمه درمان و آزادسازي تعرفه ها مي گويد: «اين موضوع به اين نحو در لايحه برنامه پنجم منعكس شده است كه بيمه هاي خدمات اجتماعي در حداقل خود نگه داشته شوند و بقيه خدمات با عنوان «بيمه درمان مازاد» در اختيار بيمه هاي تجاري قرار گيرد.»
وي مي گويد: «باتوجه به منويات رهبر معظم انقلاب مبني بر ايجاد بازار رقابتي براي ارائه خدمات درماني كه در سياستهاي كلي برنامه پنجم توسعه منعكس شده است، بيمه مركزي بازنگري در مقررات مربوط به اين مقوله را در دستور كار خود قرار داده و برنامه هاي جديدي در اين حوزه در نظر گرفته است.»
دكتر فرشباف ماهريان اضافه مي كند: «در مرحله اول كاهش مبلغ حق بيمه مدنظر قرار دارد كه در قرارداد بيمه ايران با آموزش و پرورش در خصوص بيمه هاي طلايي منعقد شده قابل لمس است، زيرا 7درصد دريافتي براي ارائه خدمات بيمه پايه توسط تأمين اجتماعي 14هزار تومان مي باشد، در حاليكه حق بيمه دريافتي بيمه ايران با آن پوشش وسيع در بيمارستانها و مراكز درماني و پزشكي با سقف هاي نامحدود و حتي براي روستاها از بيمه پايه تا تكميلي تنها 12 هزار تومان است.»
رئيس كل بيمه مركزي يادآور مي شود: «قراردادهاي منعقد شده در اين حوزه توسط شركتهاي بيمه تجاري، سرآغاز آزادسازي نرخها و رقابتي شدن بيمه درمان است و باتوجه به خدمات منحصر به فرد و قابل تقديري كه شركتهاي بيمه تجاري در اين حوزه ارائه مي كنند، اقبال و توجه نهادها و سازمانها و مردم به آن بسيار زياد شده است.»
دكتر فرشباف ماهريان مي گويد: «ما معتقديم براي رقابتي شدن بيمه درمان بايد اختيار و توانايي لازم براي بيمه هاي تجاري ايجاد شود به نحوي كه انحصار تأمين اجتماعي و بيمه هاي بازنشستگي شكسته شود و آنها نيز خدمات خود را در رقابت با بيمه هاي تجاري ارائه كنند همچنين با رقابتي شدن بيمه درمان و كاهش قيمتها و افزايش خدمات سود اصلي به جامعه و مردم مي رسد و اين مسيري است كه صنعت بيمه در آن حركت خود را آغاز كرده است.»
وي در ادامه به افزايش ضريب خسارتهاي بيمه تكميلي اشاره مي كند و مي گويد: «ضريب خسارت بيمه هاي تكميلي نسبت به سال قبل 27درصد افزايش داشته و دليل آن نيز اين است كه شركتهاي بيمه به علت افزايش رضايتمندي از خدمات بايد خسارت بيشتري را طبق تعهدات پرداخت كنند.»
وي با بيان اينكه شركتهاي بيمه نبايد از عمليات بيمه سود زيادي كسب كنند، مي گويد: «سود اين شركتها بايد از ميزان سرمايه گذاري ها و ذخاير اندوخته تأمين شود.»
نسرين شرافت، مدير نظارت فني بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران هم در گفت وگو با گزارشگر كيهان به دلايل و اهداف آزادسازي بيمه هاي تكميلي درمان اشاره مي كند و مي گويد: «باتوجه به اينكه 5سال از آخرين مصوبه شوراي عالي بيمه در رشته درمان مي گذرد و طي اين مدت تعداد خدمات درماني اضافه شده و سقف هزينه ها هم بالا رفته، بنابراين بازنگري در آيين نامه ضروري بود و به همين منظور اصلاحاتي حول سه محور انجام گرفت.»
وي به بخش اول يعني افزايش خدمات تحت پوشش بيمه درمان و امكان تعميم پوشش بيمه اي به ساير متقاضيان بيمه درمان اشاره و با ذكر مثالي اضافه مي كند: «از جمله اين موارد مي توان به جبران هزينه هاي درماني نازايي، امكان افزايش سقف تعهدات بابت بيماريهاي خاص مثل سرطان، هزينه همراه، لقاح مصنوعي، دندانپزشكي و جبران هزينه هاي عينك، لنز و ويزيت و دارو اشاره كرد.»
خانم شرافت افزايش سقف تعهدات پوشش هاي درماني متناسب با افزايش هزينه هاي پزشكي طي سنوات اخير را دومين محور تغيير يافته در آيين نامه جديد ذكر مي كند و خاطرنشان مي سازد: «تعيين برخي ضوابط و ساير اصلاحات در آيين نامه به منظور گسترش و تعميم پوشش بيمه اي هم، آخرين بخش تغييرات بود كه به منظور جلوگيري از تفسيرهاي مختلف شركتهاي بيمه از مصوبات از جمله تعيين ضوابط جهت پرداخت هزينه آمبولانس و فوريتهاي پزشكي نيز صورت گرفته است كه تمام اين اصلاحات ان شاءالله بزودي قابل اجراست.»
مدير نظارت فني بيمه مركزي در ادامه بر نحوه جبران هزينه هاي درماني بيمه شدگان در صورت استفاده از سهم ساير بيمه گران در مراكز غيرطرف قرارداد هم تأكيد و اضافه مي كند: «تعيين نرخهاي بيمه درمان از ابتداي سال 90 به شركتهاي بيمه مشروط به رعايت ضوابط مندرج در مصوبه شوراي عالي بيمه اعطا خواهد شد تا جلوي هرگونه سوءاستفاده و كم كاري گرفته شود و بيمه هاي تكميلي بتوانند وظيفه حمايتي خود را به نحو مطلوب به بيمه شدگان ارائه دهند.»
گزارش روز