بخشنامه بودجه سال آينده منتشر شد
جهت گيري بودجه 90 ، حمايت واقعي از توليد داخل

بخشنامه بودجه سال 1390 توسط معاون برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور ابلاغ شده است.
متن اين بخشنامه به شرح زير است:
«با اتكال به خداوند متعال و در سايه توجهات ولي عصر(عج) تدوين لايحه بودجه سال 1390 كل كشور را در شرايطي آغاز مي كنيم كه لايحه برنامه پنج ساله پنجم- كه با ملاحظات الگوي پيشرفت اسلامي ايران تهيه شده است- در حال طي مراحل قانوني خود است. با توجه به تنفيذ قانون برنامه چهارم در قانون بودجه سال 1389 كل كشور، سال 1390 نخستين سال برنامه پنج ساله پنجم تلقي مي شود. از اين رو، تهيه لايحه بودجه سال 1390 كل كشور با توجه به دستاوردهاي برنامه چهارم و براي نيل به اهداف قانون اسلامي جمهوري اسلامي ايران، سند چشم انداز و سياست هاي كلي نظام به ويژه سياست هاي كلي ابلاغي برنامه پنجم و احكام برنامه پنج ساله پنجم انجام مي پذيرد و ضروري است تمامي دستگاه هاي اجرايي در پيشنهاد بودجه سال 1390 خود، اهداف و سياست هاي تأكيد شده در اسناد فوق را مدنظر قرار دهند.
براي تحقيق اهداف كلان برنامه نظير دستيابي به متوسط رشد اقتصادي هشت درصد در طول برنامه، نرخ بيكاري هفت درصد و افزايش سهم بهره وري به سطح يك سوم رشد اقتصادي و بهبود ضريب جيني حداكثر به رقم 35/0 در انتهاي برنامه، راهبردها و سياست هايي لحاظ شده است كه توجه به آنها در امر تدوين بودجه سال 1390 كل كشور موجب انسجام مجموعه اقداماتي خواهد بود كه در طول دوره برنامه به اجرا در خواهد آمد. بويژه آنكه سال 1390 به عنوان نخستين سال برنامه پنجم نيازمند آرايش جديد و سازماندهي عوامل و منابع و شتاب بخشيدن به فعاليت ها در مجموع امور كشور است.
سال آينده با توجه به جهت گيري هاي برنامه پنجم مبني بر هماهنگي بيشتر. ميان سياست هاي مالي و اقتصادي، اتخاذ سياست هاي مناسب براي شتاب بخشيدن به رشد و پيشرفت اقتصادي همراه با عدالت اجتماعي مورد تأكيد دولت مي باشد تا فرصت هاي برابر براي آحاد جامعه و فعالان اقتصادي فراهم شود. تدوين بودجه سال 1390 در شرايطي صورت مي گيرد كه نرخ تورم تا حدودي كنترل شده، بازار سرمايه كشور و صادرات غيرنفتي با رشد مناسبي همراه بوده و قانون هدفمند كردن يارانه ها نيز در حال اجرا مي باشد. اجراي قانون هدفمند كردن يارانه ها كه منجر به تغيير قيمت نسبي انرژي در مقابل ساير نهادهاي توليد خواهد شد اصلاح و بهينه سازي مصرف نهاده انرژي در بخش هاي مختلف اقتصادي از طريق بهبود فناوري هاي توليد را ضروري مي كند.
در كنار شرايط اقتصادي موجود، موضوعاتي چون حمايت از پيشرفت تحقيق و پژوهش و ارتقاء فناوري هاي نوين و تقويت و بهبود فضاي فرهنگي كشور از طريق ابزارها، امكانات و نهادهاي فرهنگي كشور از اهميت روزافزوني برخوردار شده و فضاي حاكم بر تدوين بودجه كشور را بيش از پيش تحت تأثير خود قرار مي دهند. بنابراين با توجه به اسناد بالادستي و همچنين موقعيت اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي كشور، دولت در سال آينده عمدتا به دنبال ارتقاء بهره وري منابع و عوامل توليد، ايجاد بسترهاي لازم براي بهينه سازي مصرف انرژي در واحدهاي توليدي، خدماتي و مسكوني، اصلاح الگوي مصرف، گسترش و بهبود حمل و نقل عمومي، حمايت از توليدكنندگان داخلي، حمايت از توسعه صادرات غيرنفتي، توسعه خدمات دولت الكترونيكي، مديريت واردات و همچنين تأسيس صندوق توسعه ملي به عنوان پشتوانه پيشرفت فعاليت بخش هاي خصوصي و تعاوني خواهد بود.
نظر به اينكه نقطه شروع ارتقاء بهره وري عوامل توليد از درون دستگاه هاي اجرايي و شركت هاي دولتي آغاز مي شود، اصلاح سيستم ها و روش ها، افزايش كارايي نيروي انساني و مهندسي مجدد طرح ها و پروژه ها براي ارزش افزايي، رئوس اصلي براي تحقيق اين موضوع خواهند بود. افزايش بهره وري در دستگاه ها و شركت هاي دولتي زمينه و بستر مناسبي براي ارتقاء بهره وري كل اقتصاد ايجاد مي كند. در اين راستا مطابق برنامه پنج ساله پنجم، تخصيص بخشي از اعتبارات دستگاه هاي اجرايي منوط به انجام اقدامات لازم براي ارتقاء بهره وري، استفاده از منابع و امكانات موجود و اصلاح الگوي مصرف واسطه و نهايي كالاها و خدمات خواهد بود.
با عنايت به مراتب فوق، جهت گيري اصلي و كليدي بودجه سال 1390 كل كشور «حمايت واقعي از توليد داخلي» خواهد بود كه براي تحقق آن، كار مضاعف و همت مضاعف و همه جانبه از سوي دستگاه هاي اجرايي و شركت هاي دولتي ضروري است.
1-راهبردهاي اساسي و جهت گيري كلي لايحه بودجه سال 1390
دستگاه هاي اجرايي مكلفند راهبردها و جهت گيري هاي ذيل را در تدوين بودجه پيشنهادي سال 1390 مد نظر قرار دهند:
1-1-ايجاد درك مشترك از چشم انداز بيست ساله و تقويت باور و عزم ملي براي تحقق آن
2-1-فراهم كردن زمينه هاي لازم براي تدوين الگوي اسلامي- ايراني پيشرفت
3-1-ارتقاي بهره وري كل عوامل و نيروي كار، سرمايه و انرژي
4-1-بهبود فضاي كسب و كار، افزايش رقابت و حمايت از حضور فعال بخش غيردولتي
5-1-اهتمام به انضباط مالي و بودجه اي و تعامل بين منابع درآمدي (غيرنفتي) و مصارف هزينه اي دولت و هدايت منابع نفتي به سمت سرمايه هاي زاينده اقتصادي؛
6-1-تقويت قانون گرايي، انضباط اجتماعي، وجدان كاري، خودباوري، روحيه كار جمعي و تعاون، ابتكار، درستكاري، قناعت، پرهيز از اسراف و اهتمام به ارتقاء كيفيت در توليد
7-1-بازنگري در وظايف دستگاه هاي ملي و استاني با جهت گيري كاهش تصدي گري دستگاه هاي ستادي و تفكيك كامل وظايف حاكميتي از تصدي گري.
8-1-اصلاح نظام اداري و قضايي در جهت: افزايش تحرك و كارآيي، كوچك سازي دولت، تمركززدايي از حوزه هاي اداري و اجرايي، پاسخگويي، تكريم، بهبود خدمات رساني به مردم، تامين كرامت و معيشت كاركنان و ارتقاء سلامت اداري، به كارگيري مديران و قضات لايق امين و تامين شغلي آنان، حذف يا ادغام مديريت هاي موازي، پيشگيري از فساد اداري و مبارزه با آن و تنظيم قوانين مورد نياز؛
9-1-قطع وابستگي اعتبارات هزينه اي دولت به درآمدهاي نفت و گاز تا پايان برنامه؛
10-1-ايجاد ساختارهاي مناسب براي ايفاي وظايف حاكميتي(سياست گذاري، هدايت و نظارت)؛
11-1-فراهم كردن زمينه هاي لازم براي تهيه بودجه به روش عملياتي؛
12-1-برقراري ارتباط كمي و كيفي ميان برنامه پنج ساله و بودجه هاي ساليانه با سند چشم انداز با رعايت شفافيت و قابليت نظارت؛
13-1-سالم سازي فضاي فرهنگي، رشد آگاهي ها و فضايل اخلاقي، تعميق ارزش ها، باورها و فرهنگ مبتني بر هويت اسلامي ايراني، اعتلاي معرفت ديني و تقويت هنجارهاي فرهنگي و اجتماعي با اصلاح يا تقويت ابزارهاي فرهنگي و حمايت از بخش غيردولتي؛
14-1-تقويت نهاد خانواده و جايگاه زن در عرصه هاي اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي؛
15-1-كارآمدسازي نظام آموزشي كشور براي تامين منابع انساني مورد نياز جامعه؛
16-1- تاكيد بر استفاده از تمام روش هاي امكان پذير در واگذاري ها نظير واگذاري مديريت به منظور كاهش بار مديريتي دولت در تصدي گري ها؛
17-1- عدم حضور دولت در فعاليت هاي خارج از صدر اصل(44) قانون اساسي اعم از مالكيت، مشاركت، سرمايه گذاري و مديريت؛
2- سياست هاي اجرايي لايحه بودجه سال 1390
1-2- منابع لايحه بودجه سال 1390
- هدايت منابع نفت و گاز به سمت سرمايه گذاري هاي مولد؛
- ارتقاء ظرفيت و كوشش مالياتي براي افزايش سهم درآمدهاي مالياتي از منابع بودجه؛
- استفاده حداكثري دستگاه هاي اجرايي از ظرفيت هاي قانوني براي پيشرفت منابع درآمدي خود؛
- واگذاري شركت هاي دولتي در چارچوب قانون اجراي سياست هاي كلي اصل(44) قانون اساسي.
- واگذاري طرح هاي تملك دارايي هاي سرمايه اي قابل واگذاري جديد، نيمه تمام، تكميل شده و آماده بهره برداري ملي و استاني و همچنين اموال منقول و غيرمنقول مازاد؛
- تجهيز و بكارگيري منابع مالي بين المللي براي اجراي طرح هاي سرمايه گذاري در چارچوب قوانين و مقررات؛
- تلاش در جهت جذب مشاركت هاي مردمي و منابع خيرين در حوزه هاي فرهنگي، اجتماعي و اقتصادي با استفاده از ابزارهاي تشويقي؛
- جايگزيني سياست اعتبار مالياتي با نرخ صفر بجاي معافيت هاي قانون مالياتي؛
- ثبت معافيت هاي مالياتي مذكور به صورت جمعي- خرجي در قوانين بودجه سنواتي؛
- پيش بيني منابع حاصل از هدفمندي يارانه ها در راستاي اجراي قانون هدفمندسازي يارانه ها؛
2-2- مصارف لايحه بودجه سال 1390
1-2-2- بودجه هزينه اي
لازم است كليه دستگاه هاي اجرايي در تنظيم بودجه هزينه اي خود و به منظور حذف عمليات موازي در درون دستگاه و بين دستگاه ها، واگذاري امور تصدي گري به بخش غيردولتي و تقويت جايگاه حاكميتي، صرفه جويي در هزينه ها، توانمندسازي بخش غيردولتي، توسعه دولت الكترونيك و ايجاد زمينه هاي عدالت اجتماعي سياست هاي اجرايي ذيل را مورد توجه قرار دهند:
- گسترش نظام هاي فناوري اطلاعات در نظام اداري و اجرايي در جهت افزايش كارايي و بهبود خدمات رساني؛
- اصلاح ساختار سازماني و توانمندسازي كاركنان دستگاه هاي اجرايي با عنايت به مواد(22) و (58) قانون مديريت خدمات كشوري در راستاي افزايش بهره وري؛
- رعايت اصل صرفه جويي، پرهيز از اسراف و حذف هزينه هاي غيرضرور و جهت گيري مصارف در راستاي الگوي بهينه مصرف؛ - بهينه سازي منابع و مصارف صندوق هاي بيمه اي، كاهش حمايت هاي غيربيمه اي و تامين سهم مشاركت قانوني دولت براي گسترش و تعميم بيمه ها؛
- كاهش سهم هزينه هاي مستقيم مردم در سلامت در جهت دسترسي عادلانه مردم به خدمات بهداشتي، درماني و توانبخشي؛
- توسعه و ترويج فرهنگ ايثار و شهادت با اولويت عرضه منابع مالي، فرصت ها، امكانات به خانواده معظم شهدا و ايثارگران؛
- تقويت برنامه هاي توانمندسازي در جهت خودكفايي خانوارهاي تحت پوشش دستگاه هاي حمايتي؛
- ايجاد زمينه لازم براي واگذاري واحدهاي آموزشي- پژوهشي آموزش و پرورش، آموزش عالي و آموزش هاي مهارتي و فني و حرفه اي يا اداره خودگردان واحدهاي مذكور در راستاي ارتقاي بهره وري فعاليت هاي آموزشي و منطقي كردن ميزان مشاركت بخش غيردولتي؛
- پيش بيني اقدامات لازم براي گسترش ورزش همگاني، قهرماني و تقويت زيرساخت هاي ورزشي در راستاي اعتلاي فعاليت هاي ورزشي كشور؛
- تاكيد بر تقويت بنيه دفاعي كشور و ارتقاي توان بازدارندگي نيروهاي مسلح به منظور دفاع از حاكميت و تماميت ارضي كشور؛
- تقويت و ارتقاء نوسازي صنايع دفاعي كشور با تاكيد بر تحقيقات و تسريع در انتقال فناوري هاي نوين و پيشرفته؛
- توجه ويژه به تقويت كمي و كيفي نيروي مقاومت بسيج و حضور و مشاركت نيروهاي مردمي در استقرار نظم و امنيت و سازندگي كشور؛
- حمايت از بخش كشاورزي به منظور پايداري توليد، افزايش صادرات و رقابت پذيري؛
- حمايت از سرمايه گذاري بخش غيردولتي در صنايع نوين؛
- استفاده از فناوري هاي نوين و بانك هاي اطلاعاتي در قوه قضائيه با هدف تسريع جريان امور و دقت در احقاق حقوق عامه؛
- ايجاد پنجره واحد (به صورت حقيقي و يا در فضاي مجازي) در مورد آن دسته از فعاليت هايي كه نيازمند اخذ مجوز از دستگاه هاي متعدد هستند به منظور صرفه جويي در هزينه ها و استفاده بهينه از زمان؛
2-2-2 بودجه سرمايه اي
- اولويت بندي طرح ها و پروژه هاي تملك دارايي هاي سرمايه اي با تاكيد بر طرح ها و پروژه هاي نيمه تمامي كه به افزايش توليد كالا، خدمات و اشتغال بيشتر منجر مي شود و به ويژه طرح هايي كه در سال 1390 خاتمه مي يابند؛
- عدم پيشنهاد طرح ها و پروژه هاي جديد مگر بر حسب ضرورت و به شرط دارا بودن مطالعات توجيه فني و اقتصادي مصوب معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور، حصول اطمينان از تامين منابع مالي و ملاحظات قانوني (صرفا در فعاليت هاي موضوع گروه سوم ماده(2) قانون اجراي سياست هاي كلي اصل (44) قانون اساسي) و با رعايت ملاحظات مندرج در اسناد بالادستي همچون موارد ذيل در شروع طرح هاي جديد در سال 1390؛
الف- گسترش عدالت اجتماعي و تعادل منطقه اي.
ب- حفاظت محيط زيست و منابع طبيعي؛
ج- وحدت و يكپارچگي سرزمين؛
د- كارايي و بازدهي اقتصادي؛
هـ- پدافند غيرعامل؛
و- تهيه پيوست فرهنگي براي طرح هاي مهم؛
- اولويت در تعمير و تكميل فضاهاي موجود بجاي ايجاد فضاي جديد؛
- بازنگري و ساماندهي طرح ها و پروژه هاي عمراني براساس محورهاي ذيل:
الف- كاهش تصدي گري دستگاه هاي اجرايي و فراهم آوردن زمينه مشاركت بخش هاي تعاوني و خصوصي؛
ب- انطباق با احكام برنامه پنجم؛
ج- بازنگري و اصلاح مشخصات پايه و مالي طرح ها و پروژه ها؛
د- تعيين تكليف طرح هايي كه امكان ادغام آنها با ساير طرح ها يا پروژه هاي موجود وجود دارد؛
هـ- حذف طرح ها يا پروژه هاي مغاير با اهداف برنامه پنجم و قانون اجراي سياست هاي كلي اصل (44) قانون اساسي؛
و- حذف طرح هاي مستمر و ادامه داري كه امكان تعريف بخشي از حجم عمليات و اهداف كمي آنها براي برنامه پنجم به طور مجزا و در قالب يك طرح وجود دارد؛
تذكر: در صورت عدم رعايت بندهاي فوق، معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور رأساً نسبت به اجراي مفاد اين بخش اقدام لازم را بعمل خواهد آورد.
3-2-2 بودجه شركت هاي دولتي
- برآورد بودجه شركت هاي دولتي منطبق با اهداف كمي و در حيطه وظايف و فعاليت هاي اصلي اساسنامه اي آنها؛
- الزام وزارت امور اقتصادي و دارائي و دستگاه هاي اجرايي مبني بر اعلام اسامي شركت هاي واگذار شده كه سهم دولت در آنها به كمتر از 50درصد رسيده است؛
- رعايت كامل ضوابط صرفه جويي در هزينه ها و اصلاح الگوي مصرف موضوع مصوبه شماره 42678/ت 32829هـ مورخ 24/7/1384 هيئت وزيران؛
- پيش بيني درآمدهاي حاصل از واگذاري و خصوصي سازي و اختصاص درآمد حاصله به موارد مصرف مصرح در ماده (29) قانون اجراي سياست هاي كلي اصل (44) قانون اساسي؛
- بازنگري در منابع و مصارف شركت هاي دولتي با رويكرد ارتقاء بهره وري عوامل توليد از طريق اصلاح روش ها و كارآمدسازي منابع مالي و انساني؛
- اولويت بندي طرح ها و پروژه هاي شركت هاي دولتي كه ازمنابع داخلي صورت مي گيرد با تأكيد بر طرح ها و پروژه هاي نيمه تمامي كه در سال 13920 خاتمه مي يابند؛
كليه دستگاه هاي اجرايي موضوع ماده (5) قانون مديريت خدمات كشوري مكلف اند در چارچوب سياست هاي مندرج در اين بخشنامه و پيوست هاي آن نسبت به تهيه بودجه سال 1390 خود (و اخذ مصوبه مجمع عمومي يا شوراي عالي در مورد بودجه تفضيلي براي شركت هاي دولتي) اقدام و تا تاريخ 22/9/1389 به معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور ارسال كنند. در صورت عدم ارايه بودجه پيشنهادي توسط دستگاه هاي فوق الذكر در موعد مقرر، معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رئيس جمهور نسبت به تنظيم بودجه سال 1390 آنان اقدام خواهد كرد.
پيوست هاي بخشنامه بودجه
پيوست هاي اين بخشنامه عبارتند از:
1- ضوابط مالي ناظر بر تنظيم بودجه
2- سياست هاي كلي برنامه پنجم در چارچوب سند چشم انداز بيست ساله
3- دستورالعمل تهيه و تنظيم بودجه دستگاه هاي اجرايي ملي و استاني
4- دستورالعمل تهيه و تنظيم بودجه شركت هاي دولتي

گزارش كيهان از وضعيت درمان بيمه اي

سيدكريم بحريني
شروع فعاليت بيمه گري در جهان به سال 1552 ميلادي برمي گردد كه در شهر فلورانس ايتاليا از يك قهوه خانه آغاز و امروز به عنوان بزرگترين شركتهاي بيمه در جهان نقش ايفا مي كند.
اما در ايران بيمه از سال 1310 خورشيدي شروع بكار كرد و در حال حاضر با پوشش همگاني در سراسر ايران اسلامي گسترش يافته است.
بيمه به معني اطمينان است، يعني اينكه هر فرد باتوجه به خريد خدمات بيمه اين اطمينان را در خود ايجاد مي كند كه هنگام نياز بتواند از خدمات خريداري شده از قبيل درمان، بازنشستگي، از كار افتادگي و غيره استفاده كند.
13 آذر مصادف بود با روز بيمه، براساس توصيه ها و استانداردهاي سازمان بين المللي كار مهمترين و اساسي ترين رسالت سازمان هاي بيمه ارايه خدمات پيري، بازنشستگي، از كار افتادگي و ارايه درمان در برابر حوادث، بيماريها و بارداري است.
در ميان آنها درمان از جايگاه ويژه اي برخوردار است، به طوري كه ارايه خدمات درماني جامع و مناسب ويترين سازمان هاي بيمه اي در جذب بيمه شدگان و متعهد بودن اين سازمان ها بر ساير تعهدات و خدمات است.
ارايه خدمات درماني
شكل نظام بيمه اي در كشورهاي توسعه يافته و به تبع آن ايران با سه ابزار كليدي و اساسي يعني سيستمهاي مالي، درماني، بازنشستگي و از كار افتادگي با هم آميخته شده كه اين 3 سيستم علاوه بر اينكه بر يكديگر هم افزايي و تعامل پيش برنده دارند، موجب مي شوند سازمانهاي بيمه اي بتوانند ضمن ارايه خدمات بهتر به بيمه شدگان پايداري و ارتقاء تعهدات خود را نيز حفظ كنند.
در اين ميان اهميت ارايه خدمات درماني تا آنجا است كه از لحظه اشتغال نيروي كار، سازمان تامين اجتماعي مكلف به ارايه خدمات درمان بوده و اين تعهدات در مقابل بيمه شدگان تا جايي اهميت پيدا مي كند كه در ماده 36 قانون تامين اجتماعي به صراحت تاكيد شده كه تاخير كارفرما در پرداخت حق بيمه يا عدم پرداخت آن رافع مسئوليت و تعهدات سازمان در مقابل بيمه شده نيست. نكته اي كه بايد به آن اضافه شود جايگاه و اهميت درمان و جلوگيري از دست اندازي به اين حوزه و عدم تخصيص بودجه كافي به حوزه درمان در ماده 29 قانون تامين اجتماعي است كه تاكيد شده 9 درصد از ماخذ محاسبه حق بيمه مذكور در ماده 28 اين قانون براي تامين هزينه هاي ناشي از موارد مذكور در بندهاي الف و ب ماده 3 اين قانون كه شامل حوادث، بيماريها و بارداري هستند به اين امر اختصاص داده شود.
انتظار طولاني دريافت نوبت
مراجعه كنندگان زيادي در بخش درمانگاه مركز درماني... در دو سالن مجزا در انتظار نشسته اند، برخي از آنها عنوان كردند كه از ساعتهاي ابتدايي روز يعني ساعت 5 صبح براي گرفتن نوبت در بيمارستان حضور يافته اند. بيشترين بخشي كه با چنين مشكلي روبرو است بخش دندان پزشكي است. براي اطلاع از صحت و سقم اين موضوع كه آيا چنين روالي براي ويزيت دندانپزشكي مرسوم است، از پذيرش سؤال مي كنم كه براي دريافت نوبت دندانپزشكي چه زماني بايد مراجعه كنم؟ خانمي كه در پشت ايستگاه پذيرش نشسته، مي گويد: فردا صبح. وقتي ساعت مراجعه را سؤال مي كنم مي گويد: فردا صبح! جواني كه در حال دريافت دفترچه بيمه خدمات درماني خود از پذيرش است رو به من پاسخ مي دهد: بايد از صبح خيلي زود بيايي، هرچه زودتر بهتر! رو به خانم متصدي پذيرش مي كنم و مي گويم: فقط مي خواستم بدانم اين موضوع صحت دارد يا نه؟ او با عصبانيت مي گويد: تو كه مي دانستي چرا پرسيدي؟!
يكي ديگر از بيماران با بيان اين كه ساعتها منتظر مانده تا نوبتش فرا برسد مي گويد: قسمت دندانپزشكي همه روزه تعداد محدودي از بيماران را ويزيت مي كند به همين دليل بايد از صبح زود براي گرفتن نوبت مراجعه كنيم و منتظر بمانيم كه حدود ساعت 11 يا 12 نوبت به ما برسد.
تكريم ارباب رجوع
در اين فكرم كه مگر نه اينكه ارايه درمان جزء لاينفك وظايف سازمان هاي بيمه اي است و در واقع ويترين اين سازمانها براي جذب، نگهداري و رضايتمندي بيمه شدگان است و اين انگيزه باعث تاسيس و گسترش شعب مختلف، درمانگاه ها و بيمارستانهاي اين سازمانها شده است، در حياط يكي ديگر از مراكز درماني، خانواده اي كه دور بيمارانشان جمع بودند نظرم را جلب مي كند از آنها اجازه ورود به جمعشان را مي گيرم و با آنها به گفت وگو مي نشينم، بي مقدمه از اجرايي نشدن طرح تكريم ارباب رجوع در بيمارستان ها، كه چگونه آلام و رنجهاي روحي بيماران و همراهان را دو چندان مي كند، سخن مي گويند.
يكي از آنها مي گويد: از شهرستان سنندج آمديم، با اينكه بيمارمان اورژانسي است حدود چهار ساعت است كه اينجا سرگردانيم، كسي پاسخگوي ما نيست، سؤال كنيم با عصبانيت پاسخ مي شنويم سؤال نكنيم وضع بيمارمان رنج مان مي دهد نمي دانيم چه بايد بكنيم.
او كه خود را ساكن يكي از كشورهاي اروپايي معرفي مي كند، گفت: در ديگر كشورها هر شكايتي بسته به موضوع آن در كميته هاي مختلف مطرح و مورد بررسي قرار مي گيرد كه در اين رابطه شاكي مي تواند موضوع را از كانال هاي مختلف پي گيري كند، وي مي افزايد: بايد قبول كرد كه ما به سمت ارتقاي كيفيت در حركت هستيم و شرايطي كه در حال حاضر با توجه به امكانات موجود از آن بهره مي بريم در حد مطلوب نيست ولي براي رسيدن به آنچه در شأن مردم است بايد بيش از اينها تلاش كنيم، وي با اشاره به اينكه تعالي باليني جزو سياست هاي وزارت بهداشت است اظهار داشت: براي رسيدن به اين مهم حتي مشكلات كوچك نيز نبايد اتفاق بيفتد تا خدمات ديگري كه ارايه مي شود، زير سؤال نرود، وي با تأكيد بر اين كه هدف اين است كه شهروندان بدون دغدغه خاطر در حوزه درمان و بهداشت خدمات لازم را دريافت كنند، مي افزايد: تمام تلاش شبكه بهداشت و درمان بايد بر اين باشد تا شهروندانمان احساس نكنند كه در مراكز خدمات درماني خارج از ضوابط پزشكي عمل مي شود.
مشكلات بيماران پس از پذيرش
از ابتداي سال 88 در برخي از بيمارستان ها سامانه پذيرش تلفني راه اندازي شده كه آن هم مشكلات خاص خود را دارد، اگر بخت با شما يار باشد و ظرفيت پذيرش متخصصين بيمارستان پر نشود در درمانگاه هاي بيمارستان پذيرش مي شويد، مشكلات پس از پذيرش متأسفانه در اكثر بيمارستان هاي تحت پوشش بيمه برخورد برخي كاركنان با بيماران مراجعه كننده است كه شايسته نيست. برخورد نه چندان خوب برخي كاركنان شايد دلايل مختلفي از جمله خستگي ناشي از فشار كار باشد اما هميشه اين گونه نيست، ديد آنها نسبت به بيماران بيمه اي آن است كه او چون مجاني درمان مي شود به همين دليل خيلي به خواسته هاي بيمار توجهي نشان نمي دهند و اين موضوعي است كه خيلي از بيماران تحت پوشش بيمه از آن رنج مي برند در صورتي كه شخص مراجعه كننده سال هاست كه حق بيمه پرداخت كرده تا در صورت نياز از خدمات درماني يا تأمين اجتماعي استفاده كند و وقتي با چنين برخوردهايي روبرو مي شود يك نارضايتي و عدم اعتماد به تعهدات سازمان هاي بيمه گر او را فرا مي گيرد كه چرا پس از سال ها پرداخت حق بيمه اكنون با رفتاري غيرمسئولانه مواجه مي شوم به اعتقاد برخي از بيماران اين نوع از رفتار در برخي از پزشكان متخصص نيز ديده مي شود كه در برخي مواقع آنان نيز سعي مي كنند بيماران را متقاعد نمايند تا در خارج از بيمارستان و در مطب شخصي خود تحت درمان قرار گيرند.
يكي از بيماران مي گويد: بسياري از بيمارستان هاي تأمين اجتماعي با توجه به اينكه مكلفند كه كليه لوام پزشكي، دارو، دستگاه ها و ملزومات مورد نياز بيماران خود را تأمين نمايند اما به دليل موجود نبودن دارو يا لوازم مورد نياز، بيماران مجبور مي شوند خارج از بيمارستان با صرف هزينه بسيار بالا نيازهاي خود را براي درمان تأمين و به بيمارستان تحويل نمايند، كه اين امر خلاف دستورالعمل سازمان تأمين اجتماعي است.
سكينه مهدي پور مي افزايد: برخي از داروهاي گران قيمت نيز از فهرست بيمه تأمين اجتماعي خارج است و بيماران نيازمند به اين دسته از داروها كه معمولا از قشر ضعيف جامعه هستند در تأمين اين داروها با مشكلات مالي مواجه هستند از ديگر مشكلات پيش روي بيماران تحت پوشش بيمه است، مانند بيماران دياليزي كه برخي از آنان نمي توانند هزينه درمان خود را بپردازند.يكي ديگر از بيماران گفت: برخي از بيمارستان هاي تحت پوشش سازمان هاي بيمه اي به يك مركز آموزش پزشكي براي دانشجويان رشته هاي پزشكي و تازه فارغ التحصيلان تبديل شده كه باعث كم شدن اعتماد بيماران به اين مراكز درماني شده است، اگر چه اين آموزش ها بر روي بيماران و در حضور متخصصان صورت مي پذيرد اما تأثيرات روحي، رواني آن بر بيماران مراجعه كننده به اين مراكز مشهود است.
كامران رجبي، در ادامه افزود: توزيع ناعادلانه و شايد غيركارشناسانه تجهيزات پزشكي در بيمارستان ها، نسبت به جمعيت مراجعه كننده به بيمارستان هاي سازمان تأمين اجتماعي در برخي از شهرها موجب شده تا در برخي مقاطع بيمار براي تكميل مراحل درماني به بيرون از بيمارستان مراجعه نمايد، مانند گرفتن سي تي اسكن، برخي آزمايشات يا ام آر آي كه در برخي از بيمارستان هاي سازمان وجود ندارد.
وي اضافه كرد: به نظر مي رسد ساخت و ساز بيمارستان هاي تحت پوشش تأمين اجتماعي نيز براساس جمعيت جغرافيايي كشور احداث نشده اند، همچنين سازمان تأمين اجتماعي بايد با فراهم كردن امكانات رفاهي و ايجاد شرايط مناسب كاري براي پزشكان متخصص آنان را تشويق به خدمت در مناطق محروم نمايد تا برخي از مراكز اين سازمان كه در آستانه تعطيلي قرار گرفته اند بتوانند در خدمت مردم باشند.
عليرضا عباسي زاده، بيماري كه از شهرستان نورآباد جهت درمان به تهران آمده مي گويد: گاهي عدم آشنايي كامل بيمه شدگان با قوانين و مقررات درماني سازمان تأمين اجتماعي آنها را از گرفتن خدمات مطلوب بيمارستان هاي اين سازمان محروم مي سازد.
او مي افزايد: شايد بهتر بود سازمان تأمين اجتماعي به جاي تعدد بيمارستان هاي خود 20 يا 30 بيمارستان در سراسر كشور در حد و اندازه هاي بيمارستان ميلاد تهران مي ساخت، تا همه بيمه شدگان بتوانند عادلانه از امكانات اين سازمان استفاده كنند و بيماران نقاط دوردست از جمله استان هاي جنوبي يا شمالي براي درمان خود به بيمارستان ميلاد تهران مراجعه نكنند. بايد به سازمان تأمين اجتماعي بابت ساخت اين بيمارستان كه به كليه تجهيزات پزشكي و رفاهي كامل تجهيز و از بهترين متخصصان رشته هاي مختلف پزشكي برخوردار است، تبريك گفت.
سوءاستفاده از ناآگاهي بيماران
با وجود آنكه بسياري از نيروهاي زحمتكش بخش بهداشت و درمان كشور در راستاي ارتقاي خدمات كيفي سلامت در نوبت هاي فشرده (شيفت هاي فشرده) و شب كاريهاي متعدد، به بيماران خدمات ارايه مي كنند اما سهل انگاري هاي بي غرض اندكي از نيروها، ممكن است زحمات ديگر پرسنل را تحت الشعاع قرار دهد.
يكي از اين سهل انگاريها موردي است كه براي خانم زينب موسوي رخ داده است، وي كه در اتاق انتظار زايشگاه بيمارستان... نشسته است بيان مي كند مشكلي برايم پيش آمده بود كه به زايشگاه مراجعه كردم و پس از معاينه مقرر شد تا براي بهبودي ام سرم تزريق كنند.
وي افزود: دو پرستار بر بالينم ايستاده بودند، يكي از آنها درحال آماده كردن سرم بود كه آنژيوكت روي زمين افتاد، بلافاصله آن را برداشت و كارش را ادامه داد، در اين هنگام همكارش آهسته به او گفت كه آنژيوكت on (استريل) شده است، پرستار ديگر بدون توجه به اين موضوع و به گمان اين كه من متوجه نشدم قصد تزريق آن را داشت و زماني كه به او اعتراض كردم آنژيوكت استريل نيست چرا استفاده مي كنيد با تعجب پرسيد مگر شما معناي on را مي دانيد، هنگامي كه اين موضوع را با دكتر در ميان گذاشتم وي با بيان اين كه انجام چنين كاري غيراخلاقي است تصريح كرد: هنگامي كه سلامت بر جامعه حاكم است ناشي از خدمات بخش بهداشت و درمان است ولي براي رسيدگي به چنين سهل انگاري هايي ، 13 كميته مانند اخلاق پزشكي، كنترل كيفي و كميته مرگ و مير وجود دارد، اين كميته ها بسته به شرايط بيمارستان هاي موجود مسايل مرتبط با تكريم ارباب رجوع، كوتاهي پرسنل و مسايل حرفه اي و همچنين مسايلي مانند ارتقاي كيفيت، بهبود استانداردها و تجهيزات را بطور پويا و مستمر پي گيري مي كنند، شما مي توانيد مشكلاتتان را با آنها مطرح كنيد.
سايه كمبود امكانات بر عملكرد كادر درمان
كمبود امكانات و نبود نيروي كافي يكي از مهمترين مشكلات مراكز درماني است. يكي از پرستاران بيمارستان... مي گويد: بسياري از پرستاران و پزشكان در روز با حجم زيادي از بيماران و همراهان آنها مواجه هستند كه انتظارهايي بيش از حد امكانات موجود در بيمارستان دارند، وي كه مايل به ذكر نام خود نبود، اضافه كرد: كمبود پرستار و كادر پزشكي باعث شده تا نيروهاي فعلي در نوبت هاي متعدد و فشرده اي خدمات ارايه دهند كه اين امر در كاهش كارآيي و بازده آنها تأثير مي گذارد و از طرفي كمبود فضاهاي بيمارستاني و امكانات، موجب نارضايتي بيماران مي شود.
وي افزود: نيروهاي درماني ناچارند به حجم زيادي از مراجعه كنندگان خدمات ارايه دهند درحالي كه اگر تعداد مراكز درماني بيشتر و امكانات و تجهيزات آنها بهتر شود به ميزان قابل توجهي از حجم مراجعه كنندگان كاسته خواهد شد.
بيماران 60 تا 65درصد هزينه هاي درماني را پرداخت مي كنند
يك كارشناس حوزه رفاه و تأمين اجتماعي درباره ارايه راهكاري كه براساس آن هزينه هاي درمان به بيمه شدگان و مستمري بگيران تحميل نشود، مي گويد: تجربه هاي پيشين نشان داده كه اگر ارايه خدمات درماني در انحصار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد كيفيت و كميت مورد انتظار و در شأن جامعه را نمي تواند پاسخگو باشد و درواقع يك انحصار مجدد شكل مي گيرد، بنابراين براساس چنين رويكردي، سازمان تأمين اجتماعي نيز بايستي در چارچوب راهبردهاي صحيح و منطقي كه ناشي از طرح آن در مجامع علمي و كارفرمايي است بايد به توليد درمان بپردازد تا علاوه بر اينكه جلوي انحصار را بگيرد با رقابت بتواند خدمات بهتري ارايه كند.
محمدرضا يزدان پناه گفت: يكي از رسالتهاي سازمان تأمين اجتماعي بسترسازي براي توسعه است. حوادث و بيماري و هزينه هاي بالاي آن به هيچ عنوان نبايد موجب منحرف شدن سرمايه هاي اجتماعي از مسير توسعه شود و شايد همين دغدغه جدي وجود داشته كه در برنامه چهارم توسعه و هم در سياستهاي كلي ابلاغي براي تدوين برنامه پنجم مقام معظم رهبري براين مسئله تأكيد داشته اند كه بايستي سهم بيماران در هزينه هاي درماني به كمتر از 30درصد كاهش يابد.
وي اضافه كرد: بعضي از محافل كارشناسي ما سهم بيماران را در تأمين هزينه هاي درماني بين 60 تا 65درصد مي دانند، بنابراين از منظر برنامه هاي توسعه و اصول بنيادين حاكم بر قوانين تأمين اجتماعي اگر هرگونه باري اضافي به بيمه شدگان درمورد هزينه هاي درماني تحميل شود با اصول و مباني برشمرده، مغايرت صريح دارد
حذف رابطه مالي بين پزشك و بيمار
همراه يكي از بيماران، در بيمارستان ... مي گويد: پديده زيرميزي يكي از آفت هاي ناشي از تعرفه گذاري بد و غيرواقعي است.
مازيار پارسايي افزود: در يك حادثه رانندگي همسرم بشدت دچار جراحت شد بنا به گفته پزشكان بايد هرچه سريعتر تحت عمل جراحي قرار مي گرفت، دكتر جراح به من گفت قيمت واقعي عمل جراحي بيمار شما 7 ميليون تومان است ولي شما 5 ميليون به اين شماره حساب واريز كنيد، من به او گفتم تهيه اين مبلغ در اين موقع امكان پذير نيست. آقاي دكتر در جواب من گفت پس دكتر ديگري پيدا كنيد، به او گفتم شما كه مي دانيد اگر عمل جراحي همسرم به تاخير بيفتد جانش به خطر خواهد افتاد، او گفت من كاري نمي توانم بكنم.
پارسايي، تاكيد كرد: زيرميزي امروزه به يك عرف در ارتباط پزشك و بيمار تبديل شده اگرچه همه مسئولان بر غيرقانوني و ظالمانه بودن آن تاكيد دارند، اما تا به حال تنها برخورد با اين موضوع در كشور مطرح شده و اقدام جدي و اساسي براي مقابله با آن صورت نگرفته است.
براساس بند 8 ماده يك قانون بيمه خدمات درماني كشور، تعرفه هاي پزشكي بر مبناي قيمت تمام شده اي كه دولت تعيين مي كند به اضافه سود سرمايه و استهلاك كه سازمان نظام پزشكي آن را مشخص مي كند، تعريف مي شود و قيمتي كه از سوي سازمان نظام پزشكي كشور اعلام مي شود به عنوان هزينه ويزيت، جراحي و... از بيماران اخذ مي شود، اما بسياري از پزشكان بويژه در بخشهاي دولتي با اعتقاد به كم بودن ميزان درآمدي كه دارند از بيماران خود هزينه هاي اضافي دريافت مي كنند.
براساس برنامه چهارم توسعه بايد 30 درصد هزينه خدمات پزشكي و درماني را مردم و 70 درصد آن را دولت پرداخت كند، اما اكنون كه در پايان برنامه چهارم قرار گرفته ايم، اين مردم هستند كه بيش از 60 درصد سهم خدمات درماني را پرداخت مي كنند.
دولت بايد اعتباري را به بيمه گران اختصاص دهد تا آنان بتوانند منابع مالي خود را تجهيز كنند و در كنار آن مديريت سازمانهاي بيمه گر بايد يك مديريت مترقي باشد.
يك پزشك جراح مي گويد: عدد تعرفه ها تاثيري در زيرميزي ندارد و اين مشكل در تخصيص منابع و نحوه پرداخت بيمه ها است، چون بيمه هاي طرف قرارداد پرداخت هايشان را به موقع انجام نمي دهند و اين كار با 6 تا 8 ماه تاخير صورت مي گيرد.
دكتر مسعود زندآقا مرادي افزود: همه اين مسايل باعث شده پزشك ثبات مالي احساس نكند و چون دريافت مالي او مشخص و مستمر نيست براي جبران كسري مالي خود به اخذ هزينه هاي اضافي از بيمار مبادرت مي كند.
وي اضافه كرد: براي از بين بردن اين معضل بايد رابطه مالي بين پزشك و بيمار قطع شود كه در اين زمينه تجربه هاي موفق در دنيا وجود دارد كه با روشهاي مختلف با اين موضوع برخورد كرده اند، به نظر من بهترين روش وارد ميدان شدن جامعه پزشكي است كه نگذارند تعداد محدودي از پزشكان وجهه و آبروي ساير پزشكان را جريحه دار كنند، علاوه بر آن نيز مردم بايد به اين گونه مسايل حساسيت نشان دهند.
وي تاكيد كرد: مردم بايد سهم خود را از هزينه هاي درمان بدانند و براي افزايش اطلاعات بيماران در واحدهاي پذيرش و ترخيص كليه اطلاعات مالي را در اختيار بيماران و مراجعه كنندگان قرار دهند تا از ميزان هزينه هاي درمان خود براساس مصوبات آگاهي داشته باشند و در كنار آن شماره تماسها و نحوه پي گيري شكايت هم به آنان اطلاع رساني شود.
به هر حال بيشترين آسيب اين مشكل متوجه قشر محروم و كم درآمد جامعه است و در نهايت اعتماد مردم به پزشك هر روز كم رنگ تر و بي قانوني ها خود قانوني در رابطه پزشك و بيمار مي شوند. بنابراين براي جلوگيري از اين روند نياز به يك نگاه همه جانبه و تصميمات مدبرانه از سوي مسئولان است و گرنه هر روز بيش از پيش نگاه پزشكان به بيماران تغيير كرده و كم كم بيمار در قالب مشتري به چشم پزشك خواهد آمد.
كسانيكه تحت پوشش هيچ نوع بيمه اي نيستند
در گوشه و كنار جامعه افراد قابل شماري يافت مي شوند كه هنوز تحت پوشش هيچ بيمه اي نيستند.
اين افراد كه عموماً جزء اقشار نيازمند جامعه هستند با توجه به ابلاغ آيين نامه اجرايي بيمه همگاني، مبني بر اينكه تمام افرادي كه تحت پوشش هيچ نوع بيمه اي نباشند، بيمه خدمات درماني به آنها تعلق مي گيرد.
متاسفانه در گوشه و كنار شهرها با انواع بيماري دست و پنجه نرم مي كنند و چون قدرت درمان خود را ندارند، در گوشه بيغوله هاي خود منتظر مرگ نشسته اند.
مديرمالي يكي از بيمارستانهاي تهران مي گويد: با توجه به اينكه دولت هزينه هاي زيادي براي سلامت و بهداشت جامعه اختصاص داده اما متاسفانه اين اعتبارات بصورت متفرق است كه بايد ساماندهي و هدفمند شود.
اين مدير كه خواست نامي از وي برده نشود، افزود: بيشتر پزشكاني كه در بيمارستانها و مراكز درماني و دولتي مشغول به فعاليت هستند در بيمارستانهاي خصوصي هم فعاليت مي كنند اما بدليل اينكه در مراكز درماني خصوصي هزينه بالاتري دريافت مي شود در نتيجه پزشكان در بيمارستانهاي خصوصي به بيماراني كه پول دارند توجه بيشتري مي كنند.